保险理赔管理.ppt

保险理赔管理 保险理赔的含义 保险理赔的原则 保险理赔的程序 保险理赔案例分析 1. 保险理赔的含义 什么是保险理赔？ 保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。 1.1 保险理赔的意义 投保人投保的主要目的是为了在发生保险事故的时候得到保险赔偿。因此，保险理赔的意义在于以下几个方面： 保险理赔能使保险的基本职能得到实现，即理赔是保险人依据保险合同履行保险责任、被保险人享受保险权益的实现形式 保险理赔能及时恢复被保险人的生产，安定其生活，促进社会生产顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益 保险理赔可以发现和检验展业承保工作的质量 1.2.1保险理赔的实务 保险理赔工作主要由理赔人员来做。保险理赔人员作为专门从事保险理赔工作的人员分为两种类型：保险公司的专职核赔人员与保险代理人。 他们主要负责： 确定造成损失的真正原因 确定损失是否属于保险责任 确定损失程度和损失金额 确定赔偿金额 1.2.2 保险理赔的方式 保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。 赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的。 给付与人身保险对应，在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付性质的。 1.2.3 保险理赔的时效 保险索赔须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。 索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。 保险人理赔审核时间一般不应超过30日。达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。 2. 保险理赔的原则 重合同，守信用的原则。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益 坚持实事求是的原则。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额。实事求是的原则还体现在通融赔付方面 主动、迅速、准确、合理的原则 通融赔付 所谓通融赔付，是指按照保险合同条款的规定，本不应由保险人赔付的经济损失，由于一些其他原因的影响，保险人给予全部或部分赔偿或给付。 保险人在通融赔付时应掌握的要求有：第一，有利于保险业务的稳定与发展；第二，有利于维护保险公司的信誉和在市场竞争中的地位；第三，有利于社会的安定团结。 主动、迅速、准确、合理的原则 “主动、迅速”，即要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔付。 “准确、合理”，即要求保险人在审理赔付时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。 3.保险理赔的程序 接受损失通知书 审核保险责任 进行损失调查 赔偿给付保险金 损余处理即代位求偿 3.1接受损失通知书 保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求。这是被保险人必须履行的义务。 被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可以用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供必需的索赔单证。如损失涉及第三者责任，被保险人还需出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。 接受损失通知书意味着保险人受理案件。 3.2 审核保险责任 保险人收到损失通知单后，应立即审核该索赔案件是否属于保险人的责任，其审核的内容可包括以下几方面： 保险单是否仍有效力 损失是否有所承保的风险引起 损失的财产是否为保险财产 损失是否发生在保单所载明的地点 损失是否发生在保单的有效期内 请求赔偿的人是否有权提出赔偿 索赔是否有欺诈 3.3进行损失调查 保险人审核保险责任后，应派人到出险现场进行实际勘察，了解事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度。 分析损失原因。在保险事故中造成损失的原因通常是错综复杂的。只有对损失的原因进行具体分析才能确定其是否属于保险人承保的责任范围。 确定损失程度。保险人要根据被保险人提出的损失清单逐项加以查证来确定损失程度。 认定求偿权利。保险合同中规定的被保险人的义务是保险人承担赔偿责任的前提条件。若被保险人违背