保险理赔讲义.ppt

专业 品牌 责任 ——— 新华保险的理赔 山东分公司核保核赔处 2008年7月3日 内容提纲 一、理赔概述 1、理赔的概念： 理赔是指在保险合同所规定的事故发生后，根据保险关系人在规定的时间内提出的给付申请，保险人以法律规定、保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为。 2、理赔的意义： 对被保险人来说是应得的权利 对保险人来说是应尽的义务 3、理赔的作用： 兑现承诺 控制风险 4、理赔的宗旨： 理赔必须基于合同与法律．正确认定保险 责任与范围，以满足客户合理的期待，防止道 德危险的发生；提供至善的高品质服务，最大 限度地让客户得到其应有的保障。 5、理赔的原则： （1）从实原则： 要求理赔人在工作实践中求证两方面的“实”。第一是保险事故的“实”，理赔人员在处理案件过程中，判断保险事故的性质和原因时从事实和证据出发，尽最大限度和能力去还原事故的真实。第二是判定保险责任的“实”，认定保险责任的归属与范围时必需基于合同条款与法律。 （2）公平原则 ：理赔必须公正维护客户与公 司双方的正当权益。若偏袒公司利益，则可能 侵害客户的权益，不利于全行业和企业诚信形 象的树立和长远发展；若迁就客户利益则可能 诱发某些意志薄弱者的道德危险意识，导致社 会公众对保险人管理机制的怀疑，其最终结果 将有悖于促进业务发展的初衷。 公平原则要求 理赔人员处理案件时，采取中性的立场，不偏 不倚，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管 理人之职责。 （3）效率原则：理赔必须注重时效性，亦即在 合理的期限内，尽快审定核赔申请是否为客户 “应得的保障”，避免案件的积压与拖延，从而 及时满足客户最大限度的合理需求。 效率原则 要求核赔人员在处理案件时要力图通过追求适 当的工作流程及给付方式，缩短理赔时效，以 改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取 得竞争的优势。 上述三条核赔原则贯彻到具体的理赔实务 处理中则体现为 “正确、合理、及时”的理赔指 导方针。 （4）依法原则： 理赔处理必须依法进行。理赔 查勘取证应在法律许可的范围内进行，理赔证 据的取得以及证据的存在形式应符合法律规定。 审查保险合同、认定保险责任、履行给付保险 金的义务等应严格按照法律和保险合同的规定 执行。 二、理赔的程序和注意事项 寿险理赔包括三个阶段： 受理赔案、审核赔案、赔付/拒付 （一）理赔的详细流程： 客户（或其他知情人）报案、公司受理案件 审核索赔单证 调查 保险责任审核 确定金额并赔付/拒付 报案： 是指保险标的发生保险事故后，报案人将该 事故情况通知保险公司的行为。 报案人：所有知情人都可，无具体限制 报案期限：5日内 报案方式：上门、电话、传真、其它 报案内容： 出险人姓名、身份证件号码 保单号、投保险种 出险时间、地点、原因、现状、就诊医 院及病房、相关部门处理结论 报案人姓名、证件号码、与出险人的关 系、联系方式 （二）理赔应备材料： 1、出险人、申请人、受托人身份证明原件 身份证明必须在有效期内； 16岁以下被保险人可提供户口簿； 申请身故保险金时，还须提供受益人与出 险人关系证明，如户口本、出生证明、独 生子女证等。 2、保单正本、出险当期缴费收据、批单原件 3、死亡责任给付 死亡证明：县级以上医疗机构出具的医学死亡 证明；如属非正常死亡需提供公安部门出具的 死亡证明。 丧葬证明：火葬证明由处理死者殡葬事宜的殡 仪馆出具;土葬证明由死者生前居住地的民政部 门出具。 户口注销证明：由死者生前户口所在地的户籍 登记机关出具。 以上三份证明中最少有一份是原件 4、伤残责任给付 县级以上医疗机构出具的被保险人残疾程 度鉴定书原件或诊断证明书原件。 5、医疗责任给付 诊断证明原件、病历复印件：须加盖有效公章。 （三）有利于快速赔付的几个因素： 1、展业时 客户选择：身体健康、收入稳定 合同签定：双方均如实告知 展业宣导: 保险责任、责任免除 2、出险后 服务热情、周到、细致，但不能做承诺 及时报案、帮助客户提供理赔所需材料 三、山东分公司典型案例 1、新华保险快速理