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医 疗 文 书 写 作 成医附院质量控制办公室：刘刚 三、病历的分类及组成 三、病历的分类及组成 2、住院病历的组成 （1）病案首页 （2）入院记录 （3）病程记录 （4）知情同意书 （5）医嘱单 （6）体温单 （7）辅助检查报告单 三、病历的分类及组成 入院记录：分为入院记录、再次或多次人院记录、24小时内入出院记录、24小内入院死亡记录。 三、病历的分类及组成 医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 四、病历书写原则及基本要求 （一）病历书写原则 四、病历书写原则及基本要求 1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 四、病历书写原则及基本要求 4．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 四、病历书写原则及基本要求 7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时、分，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等必须记录至分钟。 四、病历书写原则及基本要求 11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 五、打印病历内容及要求 五、打印病历内容及要求 1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、WPS文档等)。 2．打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 六、病历书写规范与既往要求不同之处 3．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急(危)重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。 入院记录书写要求及格式 入院记录书写要求及格式 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录书写要求及格式 一、入院记录的内容要求 (一)患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者、记录时间(应记录到分钟)。 入院记录书写要求及格式 (二)主诉 1．主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)， 即本次入院的的原因及持续时间。 2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。 入院记录书写要求及格式