冠心病的诊疗.ppt

冠心病的诊疗 内 容 我国冠心病及其危险因素的流行现状 基层人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径 病例讨论 AS进展期 稳定型 心绞痛 斑块破裂 ACS 猝死 破裂斑块修复 危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化 抑制心肌重构 基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成 危险因素控制 早期一级预防 长期三级预防 管理 ACS SA 慢性稳定性心绞痛诊断 1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。 3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.临床症状稳定在1个月以上。 * 慢性稳定型心绞痛的防治原则 治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 危险因素的防治 血压达标 血脂控制 血糖控制理想水平 二级预防 慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下 血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％) 冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 β受体阻滞剂 他汀类 ACEI 通心络 减轻症状、改善缺血的药物 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 通心络 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 1、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2、听到杂音，可疑主动脉狭窄 3、需要做心肌负荷检查 4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等； 5、治疗效果欠佳或依从性差； 6、患者或家属要求 7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊 不稳定心绞痛的诊断 1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 不稳定心绞痛的临床类型 冠心病的优化治疗：提高生活质量， 延长患者生命 注重二级预防：ABCDE 方案 教育和运动 ACEI 饮食和糖尿病 钙通道阻滞剂 Β受体阻滞剂 阿司匹林 抗心绞痛（硝酸酯类） 胆固醇降低 二级预防方案（ABCDE） A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛 （Anti-angina） B= ?受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure） C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting） D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes） E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise） Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 10年冠心病死亡率 (死亡数/1000) 血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少1%  冠心病危险性减少2% 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 (mg/dl) Framingham 研究 (n=5,209) ≤204 205-234 2