中国7年耐药监测回顾.docVIP

中国7年耐药监测回顾张秀珍 胡云建1993年由葛兰素威康公司资助由协和医院陈民钧教授主持的耐药监测，开始了中国小规模的耐药监测。由1994年至2001年并还在继续的由美国默克资助的全国32家医院的耐药监测，对中国重症监护病房革兰阴性杆菌的耐药趋势获得了丰富而可靠的数据； 　　其间1996年由中国政府（卫生部医政司）直接介入的由中国生物制品检定所金少鸿教授主持的全国61家（累计）医院的耐药监测是中国参加单位最多，覆盖面最广的监测； 　　其他由李家泰教授主持的中国细菌耐药监测研究组对13家医院院内感染（HI）和社区感染（CAI）的致病菌做了监测；由汪复教授主持的上海细菌耐药监测协作总结上海地区11家医院的院内感染致病菌的耐药性。　　虽然上述各方耐药监测采用的方法，监测的范围、目的和主持单位不尽相同，但均对中国感染性疾病常见致病菌的分布和耐药趋势勾画出一幅具中国特色的耐药图。 　　本文对我国7年耐药监测中主要的致病菌包括葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、绿脓假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌的耐药现状、耐药机制及体外试验支持的用药方案做一回顾。 　　一.葡萄球菌：　　葡萄球菌的主要耐药问题是耐苯唑西林(MRS)，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSA、MRScoN)。MRS在住院病人中分离率可达80~92%[1]。 　　MRS对临床常用的喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感，对全部β-内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，FDA只批准万古霉素（稳可信）可作为MRS的经验用药。金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性见表1。 　　MRS的耐药机制是由于MecA基因编码低亲和力功能的蛋白PBP2a取代了固有的青霉素结合蛋白PBPs，或者是PBPs被修饰而使细菌逃避β-内酰胺类药物对细菌细胞壁的攻击。有少部分的耐药株可因为产生高水平的β-内酰胺酶而导致耐药。 　　MRS常显示异质耐药的特征，这种耐药性需在含4%Nacl的M-H琼脂中显示。用PCR扩增MRSA mecA基因高变区（HVR）方法研究MRSA的基因型与耐药关系，发现MRS有4种基因型： 　　A、B、C和D，耐药率顺序是BCAD[2];，在中国流行的主要是A型（52.3%）和D型（39.5%），B型C型少见。成都报道：研究86株MRSA的4种基因的耐药性以及结果表明，4种基因型对万古霉素均是敏感的[1]。表1 常用于MRS抗生素的敏感性S% 抗生素 MRSA MSSA S% MIC90 S% MIC90 链阳霉素 ? 1 ? 1 万古霉素 100 2 100 2 替考拉宁 94 8 98 2 氨苄西林 0 4 9 4 头孢呋肟 20 256 86 256 红霉素 5 64 34 64 克拉霉素 8 64 39 64 环丙沙星 11 32 70 3 四环素 20 128 43 128 在中国用于MRS治疗的药物除利福平、复方新诺明外主要用糖肽类药，万古霉素（稳可信）和替考拉宁（壁霉素）。经全国53家医院1999~2001年耐药监测结果提示在6319株葡萄球菌中未发现耐万古霉素的菌株。 　　在396株可获得药敏结果的MRScoN中替考拉宁有6.6%的中介度和4.5%的耐药性。在3732株MRScoN中未发现耐万古霉素的菌株。在2524株MRSA的监测中有2%菌株耐替考拉宁，未发现耐万古霉素的菌株。 　　上述结果提示万古霉素可作为对未得到细菌学报告前革兰阳性菌感染的首选药物。虽然替考拉宁对耐万古霉素肠球菌中的VanB有优势，但VanB在感染中所占比例较低并应作为目标用药的选择。 　　美国疾病控制中心（CDC）在2002年7月正式公布第一株真正耐万古霉素（MIC128mg/L）的葡萄球菌，并提示耐药质粒是由VRE的VanA基因型转移获得，这是必须引起重视的新问题。 　　40年的临床应用经验证明万古霉素的抗菌活性是非常稳定的，现在出现了一例耐药株并不提示不可再用万古霉素，而是提倡合理应用。大力开展感染控制工作，特别是对有传播性的VanA、VanB的控制，控制对糖肽类有诱导性的抗生素的应用，延长优秀抗生素的使用寿命，为人类造福。 　　二.肠球菌　　自1984年自成肠球菌属，有18个种，与人类疾病有关的是粪肠球菌和屎肠球菌，粪肠球菌约占80%，屎肠球菌占20%。主要可引起人类泌尿系感染、败血症、心内膜炎、化脓性腹膜炎和外伤感染。　　肠球菌的主要耐药问题是耐万古霉素的肠球菌（VRE）和高耐氨基糖苷类的高耐株（HLAR）。收集全国26家医院耐药监测结果表明VRE约占全部肠球菌的0~8%，HLAR占耐庆大霉素菌株的60~80%，肠球菌对糖肽类及氨基糖苷类耐药率及粪肠球菌与屎肠球菌耐药性比较见表2、表3。  表2 568株粪