“十二五”残疾人事统计台账卡片表.doc

贫困白内障患者免费复明手术登记表 表 号：残统台康01表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月 ________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 家庭住址 联系人 家庭年人均收入 ___________元 手术情况 □左眼 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4.0.02-0.04 □5.≥0.05 术后视力 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 □1.植入 □2.未植入 □右眼 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4.0.02-0.04 □5.≥0.05 术后视力 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 □1.植入 □2.未植入 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日 低视力者配用助视器登记表 表 号：残统台康02表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月 ________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 联系电话 家庭经济状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 国家项目配发助视器记录 产品名称 数量 配发时间 ______年___月___日 备注 受助其它资金配发助视器记录 产品名称 数量 配发时间 ______年___月___日 备注 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日 盲人定向行走训练登记表 表 号：残统台康03表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月 ________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 家庭住址 户口 类别 □农业 □非农业 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 残疾等级 □1.一级 □2.二级 □3.三级 □4.四级 致残原因 □1.遗传、先天异常或发育障碍 □8.屈光不正 □2.白内障 □9.弱视 □3.青光眼 □10.外伤 □4.砂眼 □11.中毒 □5.角膜病 □12.其他 □6.视神经病变 □13.原因不明 □7.视网膜、色素膜病变 康复需求 行走需求 □1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他 服务需求 □1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业 康复效果 独行范围 □1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他 接受服务 □1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业 盲杖来源 □1.自制 □2.自购 □3.免费配发 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日 新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表 表 号：残统台康04表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月 ________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 聋儿姓名 身份证 号码 性别 □男