东阳市城镇职工基本疗保险参保就医结算指南.doc

东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南 东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南 作者：dyyb????文章来源：-????点击数：150????更新时间：2010-1-15???? 东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南 一、参保对象 基本医疗保险以本市行政区域为统筹单位，本市辖区内城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加本市的基本医疗保险，其具体范围和对象如下： （一）机关、事业单位、社会团体及其工作人员； （二）各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、联营企业、合作企业、外商投资企业、个体私营企业以及民办非企业单位）及其职工； （三）城镇自由职业者。 以上单位及其职工，除机关、社会团体和全额拨款事业单位按规定暂不参加基本养老保险外，其他单位及其职工以及自由职业者，在参加基本养老保险的前提下，参加基本医疗保险。 二、参保手续办理 需填写个人信息登记表，提供二寸红底彩照二张，身份证复印件一张。在单位参保的由单位经办人填写缴费人员增减表后携上述资料到市医保处办理。个人参保的除上述资料外，由本人带身份证到地税窗口办理委托手续。 三、缴费标准及办法 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费基数为上年全省职工平均工资。 （一）在职人员，由用人单位按缴费工资基数的7.5%（7%用于基本医疗；0.5%用于大额医疗补助）缴纳基本医疗保险费。 （二）在职职工个人按缴费工资基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从在职职工工资中扣缴。 （三）企事业单位中因改制而退岗的人员，在正常退休前个人缴纳的2%基本医疗保险费，由个人按年缴纳。 （四）自由职业者的基本医疗保险费全部由个人缴纳。 根据东人劳社〔2006〕58号文件：本市财政全额拨款单位的工作人员退休(职)后，由用人单位按缴费工资基数的7.5%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；其它单位的工作人员和城镇自谋职业、灵活就业等以个体身份参保的人员退休(职)后，用人单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。退休时医保缴费年限男未满30年、女未满25年的，按退休当年缴费基数一次性补足。如参保人员无能力补缴的： 1、?????????? 退休时缴费年限已满15年以上的，住院医疗费用、特殊 病种门诊和慢性病种门诊医疗费用按15-30年退休人员报销比例的70%享受，同时个人帐户不再划入。 2、退休时缴费年限不满15（含）年的，个人申请，可以转入 城镇居民医保，按居民医保政策缴费和享受待遇。 基本医疗保险费必须按时足额缴纳，对于中断缴费3个月以后再缴费的，必须先补缴基本医疗保险费及利息和滞纳金，并且再缴费满1年后，方可享受相应的统筹基金支付待遇。以个人形式参保的自谋职业、灵活就业人员，将需缴纳的基本医疗保险费足额存入缴费帐户，个体人员实行按月缴费。 四、等待期 新参保人员，根据东政[2001]5号文件规定，设有一年的等待期，即：参保缴费满一年后，才能享受医疗保险统筹基金支付待遇。不影响个人帐户的划入和使用。 五、医保年度 当年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。住院医疗费用结算按出院日期为准。 六、医疗待遇 1、个人帐户：个人帐户是根据医保政策规定比例划入个人IC卡，用于支付门诊医疗费用、定点药店购药和住院应由个人负担的起付线、自负比例费用的个人医保帐户。 个人帐户划入比例 缴费年限 15年（含本数）以下 15-30年（含本数） 30年以上 30年以上、年龄70周岁以上 划入比例（%） 3 3.5 4 5 个人帐户有节余按规定利率记息。个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于基本医疗不得提取现金，但可以结转使用和依法继承。如遇工作变动，个人帐户随工资或随人转移。 个人帐户的余额可以通过以下途径查询：市医保处窗口；各定点医疗机构和定点药店的医保收费窗口；医保处大厅、人民医院和中医院门诊大厅的医保多媒体触摸屏；拨打1606218声讯电话查询。 2、参保人员患病住院治疗的，住院医疗费用的起付标准：市人民医院为800元，市中医院、市巍山分院、市横店医院、市横店集团医院、市妇幼保健院、市精神病医院、市花园田氏医院为600元，市红十字会医院、市皮肤病（性病）医院及六石、南马、画水、千祥、湖溪中心卫生院为400元。（年度内二次及二次以上住院的起付标准降低50%）。 起付标准以上的医疗费用，按照分档累加计算的办法，由医保基金按以下标准支付： 缴费年限 可报销费用% 医疗费用 15年（含本数）以下 15-30年 （含本数） 30年以上 起付标准以下（含本数） 在职 0 0 0 退休 0 0 0 起付标准以上至5000元（含） 在职 81 84 86 退休 86 88 89 5000元-10000元（含） 在职 86 88 90 退休 89 91