东阳市城镇职工基本疗保险.doc

东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南 一、参保对象 基本医疗保险以本市行政区域为统筹单位，本市辖区内城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加本市的基本医疗保险，其具体范围和对象如下： （一）机关、事业单位、社会团体及其工作人员； （二）各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、联营企业、合作企业、外商投资企业、个体私营企业以及民办非企业单位）及其职工； （三）城镇自由职业者。 以上单位及其职工，除机关、社会团体和全额拨款事业单位按规定暂不参加基本养老保险外，其他单位及其职工以及自由职业者，在参加基本养老保险的前提下，参加基本医疗保险。 二、参保手续办理 需填写个人信息登记表，提供一寸白底照片（本人至办事大厅照相，免费），身份证复印件一张。在单位参保的由单位经办人填写缴费人员增减表后携上述资料到市医保处窗口办理。个人参保的除上述资料外，由本人带身份证到地税窗口办理委托代扣手续。 三、缴费标准及办法 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费基数为上年全省职工平均工资。 （一）在职人员，由用人单位按缴费工资基数的7.5%（7%用于基本医疗；0.5%用于大额医疗补助）缴纳基本医疗保险费。 （二）在职职工个人按缴费工资基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从在职职工工资中扣缴。 （三）企事业单位中因改制而退岗的人员，在正常退休前个人缴纳的2%基本医疗保险费，由个人按月缴纳。 （四）自由职业者的基本医疗保险费全部由个人缴纳。 根据东人劳社〔2006〕58号文件：本市财政全额拨款单位的工作人员退休(职)后，由用人单位按缴费工资基数的7.5%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；其它单位的工作人员和城镇自谋职业、灵活就业等以个体身份参保的人员退休(职)后，用人单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。退休时医保缴费年限男未满30年、女未满25年的，按退休当年缴费基数一次性补足。 如参保人员无能力补缴的，可选择： 退休时缴费年限已满15年以上的，住院医疗费用、特殊 病种门诊和慢性病种门诊医疗费用按退休人员报销比例的70%享受，同时个人帐户不再划入。 退休时缴费年限不满15（含）年的，个人申请，可以转入 城镇居民医保，按居民医保政策缴费和享受待遇。 基本医疗保险费必须按时足额缴纳，对于中断缴费3个月以后再缴费的，必须先补缴基本医疗保险费及利息和滞纳金，并且再按月缴费满六个月后，方可享受正常的医保待遇。以个人形式参保的自谋职业、灵活就业人员，将需缴纳的基本医疗保险费足额存入缴费帐户，按月扣缴。 四、等待期 新参保人员，根据东政办发[2010]215号文件规定，设有六个月的等待期，即：参保缴费满六个月后，才能享受医疗保险统筹基金支付待遇。不影响个人帐户的划入和使用。 五、医保年度 当年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。住院医疗费用结算以出院日期为准。 六、医疗待遇 1、个人帐户：个人帐户是根据医保政策规定比例划入个人IC卡，用于支付门诊医疗费用、定点药店购药和住院应由个人负担的起付线、自负比例费用。 个人帐户划入比例 年 龄 45周岁以下（不含45周岁）在职人员 45周岁以上 在职人员 退休人员 划入比例（%） 3 4 4.5 个人帐户有节余按规定利率记息。个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于基本医疗不得提取现金，但可以结转使用和依法继承。如遇工作变动，个人帐户随工资或随人转移。 个人帐户的余额可以通过以下途径查询：市医保处窗口；各定点医疗机构和定点药店的医保收费窗口；医保处服务大厅、人民医院和中医院门诊大厅的医保多媒体触摸屏；拨打1606218声讯电话查询。 2、参保人员患病住院治疗的，住院医疗费用的起付标准：三级甲等综合性医疗机构1000元，其它三级医疗机构起付标准为700元，二级及相应医疗机构500元，其他医疗机构300元。年内二次及二次以上住院的起付标准降低50%。转外就医按三级甲等综合性医疗机构起付标准执行。 3、特殊病种的门诊医疗补助。特殊病种范围是：恶性肿瘤的放、化疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植的抗排异治疗；系统性红斑狼疮的治疗。 参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应填写《东阳市社会医疗保险特殊病种申报表》报市医保处窗口，附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经特殊病种专家委员会认定，符合条件的，发给《特殊病种医疗证》。 注意事项： （1）、对不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、服务设施、药品费用等，医疗统筹基金不予支付。 （2）、特殊病种所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致；超出特殊病种范围的医疗费，医疗统筹基金不予支付。 （3）、对拖欠基本医疗保险费的单位和个人，从拖欠之月起停止报销特殊病种门