病历书写规范版.ppt

6、记录各种诊疗操作的详细过程。 7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。 9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。 10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、手术。 2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。 3、各种内镜检查。 4、活检。 5、穿刺。 6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。 7、各种造影、支架置入。 8、气管插管、切开。 9——25、略 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、常规肌肉注射。 2、周围浅静脉穿刺。 3、腹腔穿刺。 4、阴道镜检查。 5、肌电图。 6、尿动力学检查（插尿管） 7、外周浅静脉切开。 8、间接检眼镜巩膜压陷检查。 9、直接、间接喉镜检查。 10、表浅点状痣激光治疗。 不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 药品及制制名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。 医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其 他 病历格式和内容方面 住院病历的内容和格式的新要求 1、一般情况减去了对病史可靠程度的判断。 2、既往史中增加了输血史，预防接种史。 3、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”。 4、辅助检查是病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。 病历格式和内容方面 5、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。 6、入院不足24h出院的，可以书写24h内入院记录。 7、入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。 病历格式和内容方面 8、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 9、首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，要写出病例特点，诊断依据及鉴别诊断。 我院病历长期存在的缺陷问题 1、不及时现象（表现有入院记录、病程记录、手术记录单未及时完成等现象）。 2、三级医师查房问题（统一前3天体现）有无体现现象。 3、知情同意方面（主要表现在高额费用知情未及时）。 4、化验单阅读无及时标识或标识无时间。 5、麻醉查房记录不及时（已做专页，各科及时领用）。 6、医患交流记录不完善。 我院病历长期存在的缺陷问题 7、跨日期写病程记录不纠正现象。 8、穿刺术术前记录不完善现象（严重影响医疗安全）。 9、医师签名方面： （1）术前小结“主要化验”、“特殊检查”、“主刀医师”、“经治医师”、“主治医师”处填写、签名不及时。 （2）手术记录单主刀医师签名。 （3）手术风险评估表缺医师签名。 （4）安全核查表缺医师签名。 10、检验报告单未写明阅读标识及时间。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并