3月份第一部分资料.doc

三月份整理第一部分 一、厥证 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 有无诱因（情绪、体虚、劳累、失血大汗、饮食或药物服用情况） 主证特点：突然昏倒，有无意识丧失。发作前有无发热恶寒、头晕头痛、心慌心悸、有无恶心呕吐、黑朦、视物模糊、面色苍白或赤红、有无出汗，昏厥持续时间长短。昏厥时有无抽搐、口中有声、双目上视、口吐涎沫等症状。如何苏醒，有无四肢逆冷。醒后有无头晕头痛、疲乏、口干、有无失语、口眼歪斜、瘫痪等后遗症。 伴随症状及鉴别症状。（需要考虑的西医疾病：癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等）。有无牙关紧闭、握拳，呼吸气粗或微弱，肢体厥冷，面赤唇紫，四肢震颤，有无咳嗽咳痰，或呕吐涎沫，有无口干、多尿，有无二便失禁。 诊治经过及症状演变：本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（），结果如何；应用何种治疗（）；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。 既往有无昏厥的情况及相关检查、治疗情况，症情变化。 刻下症状：有无发热恶寒、头晕耳鸣头痛、有无心慌心悸、有无神疲乏力、纳寐、二便。 既往史：有无高血压、糖尿病、心脏病、慢支、血液病，有无外伤、手术史，传染病史、预防接种史。过敏史。输血史。婚育史。个人史。烟酒。家族史。女性月经生产史。 2.体检： 洗手，生命体征（呼吸，血压，体温，心率），一般情况（神志、面容、表情、体位、步态），皮肤（颜色、瘀点瘀斑、水肿、肝掌、蜘蛛痣、温湿度、弹性），全身浅表淋巴结，额纹，结膜是否苍白，瞳孔大小及瞳孔对光反射，压眶反射，唇甲颜色，鼻唇沟，口角，伸舌，鼓腮，示齿，颈动脉搏动，颈静脉怒张，两肺呼吸音，有无干湿啰音，心脏听诊（心率，心律，病理性心音及心脏杂音），腹部听诊肠鸣音，腹部触诊有无压痛反跳痛，肌紧张，肌力、肌张力、生理反射、脑膜刺激征，椎体束病理征等。舌脉。 3.实验室检查： 血常规St！，心肌酶谱+心梗系列St!，电解质St！，心电图St!，头颅CT或MRI St!，手指血糖St!，尿粪常规+OB，肝肾功能血脂，凝血功能，正位胸片，腹部B超，甲状腺功能、脑电图、脑血流图、脑干诱发电位等。 二、自汗盗汗 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 诱因：（受凉、生病、情绪、饮食等） 主症特点：自汗（日间汗出，活动尤甚）还是盗汗（夜寐汗出），冷汗还是热汗，局部汗出还是全身汗出。程度：轻、中、重。（汗出如洗等）频次：日日频发或一月数次等。汗渍颜色。 伴随症状： 有无发热、恶寒、寒战，若有，询问热度、持续时间、波动情况、与汗出的先后顺序。 有无头晕、眼花、乏力等虚劳症状。 有无咳嗽、咳痰、痰血、潮热、消瘦等结核症状。 有无怕热、心悸、易饥、纳强、消瘦、腹泻、疲劳等甲亢症状。 其他：平素体质，情绪，心悸、五心烦热、潮热、口苦、烦躁、口渴否，胃纳（多、少、胀、痛、酸、呕、烧），睡眠，二便。 既往就诊情况：有无就诊，若有，时间、地点、检查、结果、诊断、用药、有无好转。 既往史：血液、内分泌系统疾病。其他内科疾病。结核病。其他传染病。手术外伤史。 过敏史。 个人史：职业，疫水疫区接触史。有毒有害物质接触史。烟酒史。 婚育史：配偶及子女情况。 家族史：父母及其他亲属情况。相关疾病情况。 2．查体： 洗手，基本生命体征（T、P、R、BP）。 全身皮肤色泽（有无苍白），湿度、温度、弹性。头面部： 眼：眼睑有无苍白，眼眶有无凹陷，眼球有无突出。必要时加做甲亢眼征。 口：口唇颜色，口腔黏膜，舌质、舌体、舌苔、舌下脉络，咽扁。 颈部：甲状腺视诊、触诊、听诊。 胸部：肺：视诊、触诊、叩诊、听诊。 心脏：叩诊、听诊。 背部：肺：视诊、触诊、叩诊、听诊。 腹部：听诊（肠鸣音），叩诊（肝区），触诊（浅触诊，深触诊，肝脏，脾脏）。 脊柱四肢：手颤试验，脉象、脉率、脉律。 3.实验室检查： 痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、胸片——排除结核病。血常规、血沉、E玫瑰花结形成试验、T淋巴细胞抗原检查、免疫功能——排除白细胞减少症、贫血、免疫功能低下。甲状腺功能、甲状腺B超——排除甲状腺疾病。抗“O“、基础代谢——排除风湿热。心肝肾功能电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋白。尿粪便常规+OB。凝血功能。肿瘤指标。激素六项。EKG。 鉴别诊断： 西医：1、肺结核：咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、盗汗、潮热、消瘦、食欲不振。部分患者存在患侧呼吸度减弱，呼吸音减低，湿罗音。结核菌素实验阳性。胸片或胸CT示肺内病灶部位、范围、性质、有无空洞。 2、甲亢：怕热、多汗、乏力、心悸、纳强、消瘦、腹泻、失眠。可存在皮肤潮湿，眼征，甲状腺肿，手颤，心率过快，房颤律。甲功可见TSH↓、FT3↑、FT4↑。甲状腺B超示甲状腺肿。 3、白细胞减少症：头晕、眼花、乏力。