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* * * ICU重症监护室 机械通气的应用及护理 华润武钢总医院 ICU 胡莹 概念 机械通气是通过人工装置—呼吸机的力量,产生或辅助呼吸动作,达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法. 适应症 心肺复苏 治疗严重的急慢性呼吸衰竭,如COPD,重症哮喘,中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足,严重肺部感染,ARDS所致的严重换气功能障碍等. 预防呼吸衰竭发生或加重,如心,胸外科手术后,使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担,减轻心肺和体力上的负担,缓解呼吸困难症状. 应用时机与具体指征 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次/分) 严重的低氧血症PaO260mmhg或CO2潴留PaCO270mmhg且常规给氧及保守治疗后无效者 严重呼吸衰竭的病人经治疗后无改善甚至恶化者 ARDS，重症肺炎等 禁忌症 伴有肺大泡的呼吸衰竭 未经引流的气胸 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克血容量未补足前 呼吸机分为无创呼吸机和有创呼吸机 无创通气 以口鼻面罩与患者相连 优点:简单,方便,适用于神志清楚,身体和精神上能够接受,对治疗的依从性较好. 缺点:易漏气,死腔大,易将气体压 入胃内,使横膈抬高影响呼吸. 有创通气 呼吸机的模式 1.间歇正压通气分为:控制通气(CV) 辅助通气(AV) 辅助-控制通气A/CV 2.持续正压气道通气(CPAP) 3.同步间歇指令通气(SIMV) 4.压力支持通气(PSV) 呼吸机通气参数的选择 成人12-16次/分,儿童18-25次/分,婴幼儿40次/分,儿童30次/分. 呼吸频率 潮气量 吸呼时间比 一般I:E设定在1:1.5-2 常用40%-50%，不宜超过60%，持续纯氧吸入不得超过8小时，以免氧中毒 气道内压力 吸气压力限制一般在35-40CmH2o,以防止吸气压力过大，肺部损伤的危险。 吸入氧浓度 成人6-8ML/KG,儿童4-5ML/KG 呼吸机通气参数的选择 PEEP呼吸末正压：会加重心脏负荷，减少回心血和心排血量，能够引起肺气压伤，在能不用的情况下，应尽量避免。初始使用时，一般也不主张立即使用和设置，但一段时间后可以从低水平（5cmH2O)PEEP设置开始，依照需要逐渐升高。 特殊情况下机械通气的原则 1。急性心肌梗塞：保证组织氧供和氧需平衡，减少呼吸功，给与适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血。 2。严重心衰：尽早进行机械通气，进行血流动力学检测，应用镇静剂，降低呼吸功，减少心肌氧耗和心脏负担，使用PEEP。 3。阻塞性通气障碍患者如COPD：选择较大潮气量，较慢呼吸频率，并延长呼气时间，降低每分钟通气量，防止肺过渡充气，提高吸气峰值流速，使用PEEP，抵消内源性PEEP 4。限制性通气障碍患者（ARDS，大量胸腔积液）悬着较小潮气量，较快呼吸频率，并使呼吸比增大，使用10-15CMH2O的PEEP。 5。神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭：采用较大潮气量及较高的吸气峰流速，缓解病人的呼吸困难。 6。中枢神经系统疾病（脑出血，脑梗塞），颅内压增高的患者慎用PEEP 常见的报警原因及处理 1。气道高压报警：高压上限设定高于吸气峰压10cmH2O. 处理：1）呼吸道分泌物增加堵塞，应给于吸痰 2）同气回路，气管导管扭曲，打折应调整导管位置 3）自主呼吸与机械对抗或不协调，给予药物对症处理 4）高压报警上限设置过低，合理设置报警上限 5）管道积液瓶的水过多，及时倾倒积液瓶。 何谓人机对抗 自主呼吸与呼吸机部同步不配合，患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难，心率加快，血压升高，Pao2降低，Paco2升高，呼吸机频频报警，气氛紧张。 常见的报警原因及处理 2。气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压5-10cmH2O 处理：1)通气回路脱节，应迅速连接脱落的管道。 2）气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充 气或通知医生更换导管。 3）吸痰时间可视为接头脱落而报警，吸痰结束后立即连接管道。 常见的报警原因及处理 3。气源报警：氧气压力过低，气源不足，通知中心供氧气站，开大分流开关，使之达到所需压力。 4。TV或MV低限报警常见于： 1）气道漏气 2）机械辅助通气不足 3) 自主呼吸渐弱 处理：应给于增加机械通气量等处理。 5。电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足。 常见的报警原因及处理 6。氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10%-20%。原因如人为设置有误，空气-氧气混和气失灵，氧电池耗尽。 处理：正确设置报警界限，更换