《江苏省三级医院评价标准》感染管理相关部分.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 第3-5章（修改版） 1、医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备 1、查看手卫生设施 2、现场查看3人次手卫生情况 3、统计前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每床日使用量 2、有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确 1、查阅制度、工作流程及标准操作程序 2、现场查看执行情况 3、询问医、护、工各1人知晓情况 3、有医疗废物管理相关规定及措施，并落实 1、查阅制度 2、现场查看医疗废物存放、分类、交接记录 4、有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行 1、查阅重点部位感染预防标准操作程序 2、现场查看执行情况 3、询问医、护各1人标准操作程序知晓情况 5、落实抗菌药物临床使用相关规定 1、查看制度 2、抽查10份在院病历 1、 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染控制情况定期分析、评价及整改措施 1、查看科室自查分析评价记录 2、提供科室每季度每床日手消毒液及皂液使用量 3、现场查看整改情况 2分，无记录或无整改不得分，一项内容未达到扣1分 2、有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施 1、查看医务处、护理部及感染管理部门督查记录 2、现场查看整改情况 3分，无记录或无整改不得分，一项内容未达到扣1分 5分，一项内容未达到扣1分 1、医院感染得到有效控制，有持续改进案例 1、查阅近二年重点部位医院感染率 2、提供典型的改进案例 4-10-2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 查阅资料，现场查看 4-10-3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物 1、查阅资料 2、根据《医院隔离技术规范》要求现场查看高危科室防护措施 任何一项指标未达到，不得“C” 2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用 1、查看防护用品产品标准 2、现场查看配置情况 3、有职业防护和职业暴露相关知识培训，对职工定期体检，建立职工健康档案 1、查看培训记录 2、查看体检档案 4、医务人员掌握职业暴露处置流程，能正确使用防护用品，凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 1、提问医、护、技、工各1名 2、现场查看工作人员防护用品的正确使用 1、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练 查阅资料 1.5分，无演练不得分 1、查阅记录 2、现场查看改进情况 2分，缺一项扣1分 3、有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查 1、查阅医务处、护理部及感染管理部门的督查记录 2、现场查看改进情况 1.5分，一项未达到扣1分 提问医、护、技、工各2名，计算知晓率 3分，知晓率每下降5%扣1分 1、查看医务处、护理部及感染管理部门的追踪记录 2、现场查看改进效果 2、各类医疗废物、污水处理符合相关规范 1、查阅医疗废物暂存地、感染性疾病科交接登记及污水处理记录 2、现场查看医疗废物暂存地、感染性疾病科分类收集、运送等情况；污水处理情况 1、查看培训记录 2、提问医疗废物、污水处理不同岗位人员及医、护人员各1名 1、主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查 1、查阅后勤部门、医务处、护理部及感染管理部门的督查记录 2、现场查看感染性疾病科整改情况 1、医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估 1、查阅资料及当地政府主管部门检查反馈结果 2、现场检查医疗废物暂存地、污水处置室、感染性疾病科医疗废物分类收集、登记、包装、转运等工作执行情况 5分，一项未达到扣2分 4-20-1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配 4-20-1-1 依据《医院感染管理办 法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 1、三级医院感染组织机构健全，有医院感染管理委员会，每年召开工作会议不少于四次，有会议记录或会议简报 1、查阅三级组织相关文件 2、查阅委员会成立及调整文件 3、查阅会议记录（能体现履行其职责） 2、有独立的医院感染管理部门，负责医院感染管理工作 1、查阅医院文件 2、现场查看工作内容 3、医院感染管理部门负责人为从事感染管理专业不少于2年的专职人员，具备副高及以上专业技术职称。按每250张实际床位配备1名专职人员，并由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成 1、查阅医院文件，了解科室成员到岗及任命情况 2、查阅科室成员职称证书 4