上消化大出血的监护.ppt

上消化道大出血的监护 云南省第一人民医院ICU 杨利荣 一、危重症监护的一般原理及原则 （一） 早期发现问题：经常性、有规律、高 质量科学的获得信息，具有预见性并分析问题，注重细节。 （二）有效应用实用、科学的医学记录 1、问题式医学纪录 2、表格式医学记录 3、流程图、图表式记录 （三）选好重点监测措施和保障结果显示的正确性 监护人员培训专业化、操作流程标准化，保障结果显示的正确性。 （四）监护的支持性和预防性 支持性——从被动的发现问题到主动发现问题，同时对诊治提供支持性的建议。 预防性——预防疾病和治疗的副作用所引起的继发性并发症，为预防性治疗提供强有力的依据。 （五）重视患者社会心理和其他方面的需求 医疗管理应从指标管理型—→患者需求管理型。 社会心理需求是危重病患者的重要问题，不重视社会心理需求和伦理道德需求的医疗行为是不人道的！ （六）把握好危重症监护的限度 重视危重症监护的作用←→也要正确认识监护的局限性。 有所有←→有所不为 无为←→无不为，监护的局限需要有尽量完善的弥补措施 客观监测数据←→人的主观能动性 二、上消化道出血的病因及机制 1、上消化道出血的定义——出血发生在Treitz韧带以上，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管以及胃空肠吻合术后的上段空肠。 2、上消化道出血的病因及比例 胃粘膜糜烂（21.9%）；十二指肠溃疡（16.8%）；胃溃疡（16.2%）；肝硬化等所致的食道胃底静脉曲张（11.4%）；食管炎（9.5%）；糜烂性十二指肠炎（6.7%）；贲门粘膜撕裂综合症（5.9%）；肿瘤（2.8%）。 3、上消化道出血的机制 ①溃疡及炎症：胃酸增多、胃肠粘膜损伤等。 ②食道胃底静脉曲张：A．肝硬化→门脉高压→食道胃底静脉曲张；B．肝病变→凝血机制发生障碍；C．门脉高压→门脉高压性胃炎。 ③应激性溃疡出血：应激→胃肠粘膜缺血缺氧→胃肠粘膜损伤→溃疡出血。 ④其它：血液病、血管性疾病、风湿病、急性传染病等。 三、临床表现 出血导致下列表现： ①黑便（50-70ml），呕血（250-300ml），血便（大量）。 ②头昏、心悸、乏力、出汗、口渴（500-1000ml），心跳加快、体位性低血压（1000-2000ml），休克（2000ml）。 ③循环障碍及肠道血液吸收所致的发热，特点：38.5℃，第2-4天。 ④肠性氮质血症，特点：14.3mmol/L，第2-4天。 ⑤Hb↓（3-4小时后），WBC↑（2-5小时后），常规波动一般在8小时左右才会明显表现，完全平衡要72小时。 四、实验室及检查： 1、血常规、尿常规、大便常规+潜血 2、内镜检查：首选检查方法，也是治疗方法。 3、X线钡剂造影检查：出血停止，病情稳定后做。 五、诊断 1、临床表现：呕血、黑便、血便、失血性周围循环衰竭表现。 2、体征：心率↑，体位性低血压，休克。 3、实验室：血色素↓，大便潜血（+） 4、内镜及X线钡餐检查。 六、治疗要点： 1、补充血容量：平衡液、血浆代用品输入，在休克及血红蛋白低于70克/升或血细胞比积低于25%——紧急输血。 2、止血：①抑制胃酸分泌药；②内镜直视下止血；③介入治疗；④血管加压素：0.2u-0.4u/min持续静滴；⑤生长抑制激素：250ug iv首次给入后250ug/h持续维持；⑥三、四腔管压迫止血（见插图）；⑦止血药物。 3、手术治疗：大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术。 七、常用护理诊断、问题、措施及依据 1、危险性积分系统 危险评分系统根据年龄、休克表现、并发症、内镜诊断及最近出血征象等指标评分，最高分11分，最低分0分，分值越大提示病情越严重，当积分≥6分时，出血率和死亡率均≥50%。该评分系统不仅利于指导临床治疗，也有助于实施前瞻性护理干预。 2、护理诊断、评估、措施及依据 （1）护理诊断——组织灌注量改变及体液不足（血容量不足）： ①评估： A．密切监测血压脉搏及动态变化，发现出血征及休克表现，及 时通知医生，并配合抢救。 B．观察组织灌注不足的表现。 C．准确评估和记录出血量。 D．评估出入量平衡情况。 E．观察血红蛋白的动态变化。 ②基本护理措施 A．体位与保持呼吸道通畅：平卧下肢略抬高，保证脑供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。给予吸氧。 B．治疗护理：立即开通静脉通道，迅速准确实施治疗。注意输液速度的控制。 C．病情监测： 生命体征。 精神和意识。 皮肤、四肢、颈静脉充盈情况。 准确记录出入量：应保持尿量≥30ml/h。 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 定期复查血常规、大便隐血、尿素氮等。 监测血气电解质。 D．周围循环的观察及出血量的估计 平卧心率、血压：半卧心率、