考研三大外科疾病精讲.pdf

考研三大外科疾病  门脉高压症Portal Hypertension  供血系统：门静脉portal vein [`pC:tl ][vein] 肝动脉 hepatic artery [hi`pAtik][`a:tEri] 回血系统：肝静脉 hepatic vein [hi`pAtik][vein] 大纲要求：解剖概要；病因；病理生理机制；临床表现；诊断和治疗原则；   门静脉  门静脉构成:在肝血窦和胃肠道毛细血管网之间  肝脏的功能:是垃圾的处理厂，胃肠道通过门静脉将垃圾运送给肝脏，经过肝脏处理成尿素排除  门静脉的功能:是垃圾处理的通道  门静脉的组成:肠系膜上静脉和脾静脉组成  门静脉特点:没有静脉瓣  下肢大隐静脉:有静脉瓣  门脉高压症:病因：1 肝脏前                   2 肝：窦、窦后(乙肝后肝硬化失代偿)，窦前(血吸虫病)                  3 肝后：布加特综合症(肝V 阻塞)  临床表现：脾大、亢(血库)；侧枝( 胃底、痔、附脐、附近腹膜后V 丛)；腹水  脾肿大；胃底食管静脉曲张；腹水(蛙腹)  门静脉压力增高时出现的顺序是：脾充血肿大‐交通支扩张‐腹水    门静脉主干：有肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成  门静脉的4 个交通支：“上下前后”上：胃底食管静脉；下：痔静脉；前：附脐静脉；后：腹膜后静 脉；      1 食管下段、胃底交通支；2 直肠下端，肛管交通支     3 前腹壁交通支；4 腹膜后交通支  最有临床意义的是在食管下段，胃底形成的曲张静脉  未阻断的情况下，正常门静脉压力13~24cmH2O  门静脉压力增高时门静脉内径≥1.3cm  门静脉占全部肝血流量的70%~75%(肝脏双重血供)  肝脏最容易得的A 性疾病是冠状动脉粥样硬化(冠心病)  血管疾病保守治疗：硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，降脂类药物，阿司匹林类药物(抗血小板聚集)  心内科的介入治疗，先冠脉造影，局限性的狭窄‐放支架，如果广泛性的狭窄‐搭桥术  分流术的特点  降低门静脉的压力(增加侧枝)  减少肝的灌注量    影响肝的营养    肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，引起肝 性能，引起肝性脑病，甚至昏迷  门脉高压症急需解决致死问题: 胃底食管破裂出血  门脉高压症的治疗三大方法:  保守治疗: 1 给止血药＋生长抑素类药物(降低门脉压)  2 内镜下的套扎止血  3 三腔二囊管压迫(三个意义：1 保守治疗首选的方法；2 三腔二囊管如果治疗无效，其 他保守方法都无效；3 三腔二囊管止血无效证明胃底出血)  介入治疗:造影下的介入治疗‐支架  手术治疗:分流术‐搭桥  并发症：会引起肝脏的灌注减少；会引起肝性脑病    肝性脑病  前驱期(I 期):轻度性格改变和行为失常＋扑翼样震颤  昏迷前期(II 期):睡眠倒错和意识错乱＋扑翼样震颤  昏睡期(III 期): 昏睡和精神错乱＋扑翼样震颤  昏迷期(IV 期):无扑翼样震颤  例题:     患者，男，60 岁，乙肝肝硬化10 年，曾间断黑便，进来出现轻度黄疸和少量腹水，2 天前大量呕 血。经用止血药和生长抑素三腔二囊管压迫，血压稳定，脉率90 Hb80，在24 小时及48 小时2 次放 松三腔二囊管牵引仍有出血症状  1、此时应考虑患者是：    A.食管静脉曲张破裂   B. 胃底静脉曲张破裂  C. 门脉高压性胃病出血   D.溃疡病出血  2、对此患者最适宜的治疗方法是：    A.急诊分流    B.急诊断流   C.经食管曲张静脉套扎   D.TIPS  解析：由于出血量大，基本可排除溃疡病出血和门脉高压性胃病出血，因两者出血量一般都会超过 500ml 。本例食管胃底曲张静脉破裂出血的可能性大。三腔管可压迫整个食管中下段，压迫止血效果 确切，本例三腔管2 次放松牵引仍有出血，考虑胃底曲张静脉出血的可能性较食管的大，因为三腔管 不能将胃底全部压迫，止血效果差。    肝性脑病的治疗(外科)  肝昏迷继发水