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头晕眩晕鉴别诊断.doc
头晕/眩晕的鉴别诊断
头晕/眩晕的表现及概念
加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan在论述头晕的鉴别诊断时指出:鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕(dizziness),患者对其症状的描述对于确定头晕的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕”以外的其他词语对其症状进行描述,因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕(vertigo)、不稳(unsteadiness)、头昏(light-headedness)、全身无力(generalized weakness)、晕厥前状态(presyncope)、晕厥(syncope)或跌倒(falling)。
因此,广义的头晕包括各种“晕”的概念,例如头昏、头晕(狭义,非眩晕)、眩晕、晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕,两者具有不同的症状,也有一些相同的表现。(图1)
头晕/眩晕的病因分类
多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕,根据病因,通常可分为非前庭系统性和前庭系统性头晕/眩晕两大类。(图2)
头晕/眩晕的常见病因及少见病因
我们对海军总医院神经内科门诊605例头晕患者进行的病因分析表明,发现后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)142例(23.47%),良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)138例(22.81%),神经症120例(19.83%),高血压病120例(19.83%),偏头痛29例(4.79%)。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋,总共仅占所有头晕患者的9.26%(56例)。由此可见,头晕最常见的5种病因为PCI(TIA或梗死)、BPPV、精神源性头晕(焦虑抑郁状态)、高血压病和偏头痛等位症。
然后,我们对上述患者中的193例眩晕进行病因分析,发现BPPV 115例(59.6%),PCI 34例(17.6%),偏头痛 15例(7.8%),高血压病10例(5.2%),神经症9例(4.7%)。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋,总共仅占所有头晕患者的5.2%(10例)。由此可见,眩晕最常见的5种病因为BPPV、PCI(TIA或梗死)、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕(焦虑抑郁状态)。
我们的研究表明,BPPV已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因,偏头痛导致的头晕/眩晕(特别是儿童和老人)也日益多见,而以往我们印象中的一些眩晕病因,包括中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)、梅尼埃病和前庭神经元炎,则已经成为导致眩晕的一些次要和少见原因。
国外的研究也得到了相似的结论。2001年,Neuhauser等对神经科头晕门诊的连续200例患者进行病因分析,发现最常见的病因分别为BPPV(31%)、精神源性头晕(20%)和偏头痛等位症(7%)。2006年,Brandt等对5353例神经科头晕门诊患者进行病因分析,同样发现BPPV是最常见的头晕病因。
头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点
BPPV
头位变化时发作:起卧床、抬头、转头或坐梯,保持一定位置后症状消失,直立行走时症状不明显。
每次发作时间:以秒计算,多在10秒以内。
发作时为眩晕,发作间期可表现为头晕或昏沉感
Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性
眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性
少伴恶心呕吐,无听力下降、耳鸣及不稳感,无中暑症候
听力检查和温度试验正常
偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo)
即偏头痛等位症
女:男=(4~5):1,任何年龄均可发生,20~50岁多发,老年易误诊为VBI
发作:反复发作自发性眩晕伴恶心,有时可呕吐(吐后症状减轻),畏声,畏光,喜静,烦躁。少数有短暂意识模糊,可有视物模糊
发作时间:持续1小时内(数十秒至数小时),一般经过休息后或睡眠(次日)好转
无或有明显头痛,头位变化时晕感加重,无方向性
或有偏头痛史;随年龄增长可出现偏头痛形式的转变,例如儿童期表现为头晕/眩晕,青春期后表现为偏头痛,进入老年期后再次转变为头晕/眩晕
前庭功能:正常或单侧半规管轻瘫
精神性眩晕/头晕(psychogenic dizziness)
“眩晕”或头晕时间长,呈持续性,无变化
伴随症候多(躯体化症状)
受外界及情绪变化影响大
患者愿意找到客观原因,例如颈椎病或供血不足
愿意穷尽检查和药物治疗
应行精神状态评估
前庭神经(元)炎
前驱症候:发作前多有上呼吸道感染史
突然发作眩晕,伴恶心呕吐
眩晕多在1~2周减弱,3~4周缓解
可有自发眼震,多向健侧,患侧偏指
不伴耳聋及耳鸣;无中枢症候
温度试验:一侧轻瘫或全瘫
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