控制性降压在麻醉中应用.ppt

1、复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：如神经外科手术、髋关节置换、脊柱侧弯等大型骨科手术、动脉瘤切除术、巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。 2、精细部位手术：显微外科等要求术野清晰、无血的手术。 3、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。 4、麻醉期间继发性高血压：如嗜铬细胞瘤手术，各种原因引起的应激性高血压危象等。 一、适应症 1、重要器官实质性病变者：如心功能不全、动脉硬化、脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍； 2、有缺血性周围血管病变者； 3、低血容量或严重贫血； 4、技术问题：应用者对控制性低血压的生理和药理缺乏认识或设备不全时。 二、禁忌症   控制性降压的方法、监测及管理 一、控制性降压的方法 （一）生理性降压技术 （二）药理学技术 （三）部位麻醉技术 ◆ 降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。 ◆ 需较长时间的低血压，选用速、短效、强效的血管活性药物经静脉持续泵注。 ◆ 降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。 ◆ 部位麻醉配合控制性降压时，应遵守小剂量、试探性给降压药的原则。 ◆ 对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代β受体阻滞药——艾斯洛尔。 1、吸入麻醉药 （1）氟烷、安氟醚：氟烷和安氟醚具有与剂量相关的抑制外周血管平滑肌张力及心肌收缩性的效能，使心排血量减少，血压难以保持恒定，临床上不主张单用。 （2）异氟醚：异氟醚扩张外周血管，降低心脏后负荷，对心肌收缩力抑制作用小，因此对心排血量基本无影响。但对老年人和高血压病人，仍使心排血量减少，所以不单独用于老年人和高血压病人。 常用药物 2、血管扩张药 （1）硝普钠：静脉滴注后直接扩张动、静脉血管平滑肌，以扩张动脉平滑肌作用占优势，引起周围血管阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后负荷降低。 常用方法和剂量 ◆ 0.5?8.0ug.kg-1.min-1，静脉持续泵注，剂量随血压调整，给药后立即产生降压效应，4?6分钟内可达到预定降压水平。停止给药后1?10分钟内血压可回升至降压前水平。 ◆ 在应用硝普钠行控制性降压过程中,出现心动过速,代谢性酸中毒或静脉血氧分压升高等,是氰化物中毒的表现,应立即停药,并给予硫代硫酸钠150mg/kg缓慢静注。 药代学：一分子硝普钠具有5个氰离子 +NO  CN- CN- Fe2+ CN- CN-? CN- 血浆中绝大部分（98%）硝普钠与血红蛋白结合后，与血红蛋白上的铁原子发生电荷互转移。氧合血红蛋白失去一个电子转变为高铁血红蛋白。硝普钠得到一个电子变成硝普钠根，释放出5个氰离子。其中一个与高铁血红蛋白形成氰—高铁血红蛋白，另外4个不断由血红蛋白向血浆中释放，在血浆中形成氰化物。 ◆ 氰化物通过肝和肾的硫氢生成酶作用与硫代硫酸钠结合，形成无毒的硫氰化合物由肾排出，因此一般治疗量的硝普钠不会产生引起中毒量的氰化物。 ◆ 在药物过量或因肝肾功能不良时，氰化物不能迅速解毒而聚积，一方面与含高铁的细胞色素氧化酶结成复合物，使细胞色素氧化酶被抑制，引起细胞窒息；另一方面和高铁血红蛋白结合，使氧不能释放，临床上将表现为代谢性酸中毒和组织缺氧。 （2）硝酸甘油 主要扩张血管平滑肌，尤其是容量血管平滑肌，因此降低了心脏的前负荷。 扩张冠状动脉，改善心肌血供和减少心肌氧耗，降低左室舒张末压，起到保护心脏作用。 用 法 开始剂量按每分钟0.5? 1.0μg.kg-1.min-1，静脉滴注或泵注，剂量随血压变化调整，直至达到满意降压效果。 给药间期由于个体差异很大，每个病人须按所要求的血流动力学来滴定其所需剂量，密切监测血压、心率等血流动力学参数变化。 通过阻断外周a1-肾上腺素能受体,扩张血管,产生血压下降。该药具有自限性降压效应，使用较大剂量不产生过度低血压，为诱导MAP在70mmHg最适合药物。用药后对心率无影响，不发生血压反跳。 用法：首次10～15mg，静脉缓注，持续20min，需要时可重复应用。 (3) 压宁定 该药具有直接扩张阻力血管作用，起效快、降压平稳，停药后无血压反跳，特别适用于动脉瘤夹闭、动