自发性食管破裂的临床诊治.ppt

关于 Boerhaave 综合征的3例病例分享和临床诊治 病例1 患者男性，59岁，既往体健，因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入院。既往病史无特殊。 入院后查体：心率120次/min，呼吸28次/min，血压130/92mmHg，血氧饱和度 88%。 实验室检查示：白细胞计数10.8×103/mL，无贫血，心肌标记物水平升高。 心电图检查示心动过速，其他未见明显异常。 病例1 胸部X线片于左肺下叶见一不透光影。 病例1 胸部增强CT结果如图 ，该患者最可能的诊断是什么？下一步检查？治疗？ 病例1 心肌标志物升高+典型临床表现（胸痛，大汗，呼吸困难）。考虑急性心肌梗死？ 肺栓塞可排除？（虽然CT增强不一定100%准确） 急性重型胰腺炎？ 病例1 CT增强可见纵膈气肿、胸腔积液和气胸等典型表现 病例1 B超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣。 诊断：Boerhaave综合征（自发性食管破裂） 确诊后紧急行手术探查，手术采取左侧胸腹联合切口，术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约5cm的线状撕裂口，对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流，未出现相关并发症。患者术后恢复良好，即将出院。 病例1 手术所见 病例2 患者男, 58岁。因“饱食后剧烈呕吐, 伴呼吸困难及上腹痛5d, 并进行性加重”为主诉于2009- 3- 28日2: 40入院。5d 前饱食后呕吐, 内容物咖啡色。自觉胸闷, 上腹痛, 并进行性加重。否认胃溃疡病史。两天前在当地医院诊断为: 肠梗阻。具体治疗不详。入院查体: 体温: 36℃, 脉搏: 116次/ 分,血压: 90/ 60mmHg, 呼吸: 28次/ 分。表情痛苦, 被动体位。气管右偏, 未扪及皮下气肿。大气道闻及哮鸣音, 左胸叩诊浊音,听诊呼吸音消失, 右肺呼吸音清。腹膨隆, 腹肌紧张, 轻压痛,无反跳痛, 肠鸣音弱。胸部CT: 左侧胸腔液气影。腹部立位片: 见肠内积气。腹部超声: 无明显异常。 病例2 予行左剖胸探查, 术中见左侧胸腔内浅褐色液体( 1500mL) , 大量浅绿色脓苔附着于脏壁层胸膜, 膈肌完整。发现下段食管前壁纵行裂口,食管裂口上端接近膈食管裂孔水平, 延伸入腹腔。打开膈食管裂孔, 见食管裂口至贲门, 长约5cm , 未发现肿瘤, 溃疡及梗阻。修补裂口, 网膜覆盖, 术后胸腔闭式引流, 胃肠减压, 十二指肠营养。术后生命征平稳, 术后第一天病人家属因个人原因拒绝继续治疗, 自行出院。随访: 病人于术后3d 死于当地医院。 自发性食管破裂( spontaneous rupture of esophagus, SRE) 该病于1924 年由Boerhaave首次报道，故又称Boerhaave 综合征，由于多发生在呕吐后，也称 呕吐后食管破裂 ，是指非外伤引起的食管壁全层破裂，是一种较少见的疾病。 流行病学 发生率（1997）仅1 /6000，占所有食管穿孔的15%,近年有上升趋势 病死率（2011）为２０％～３０％ 病因 暴饮、暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐是致病的最主要病因 也有个案报道由妊娠呕吐引起和有机磷农药中毒引起呕吐导致该病，甚至有发生于体育运动如举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、排便以及大笑之后 发病机制 自发性食管破裂多因呕吐动作不协调、食管强烈痉挛或食管本身有病变时，胃内容物不能通畅呕出，腹压突然升高而引起。 正常食管内静压一致，低于大气压5 ～ 10 cmH2O。腹内压高于大气压5 ～ 10 cmH2O。因此胸腔之间有10～ 20 cmH2O 生理性压差。食管下括约肌(LES) 保持关闭状态，不仅防止胃内容反流而且调节维持胸腔压力平衡。当呕吐使腹内压增高，冲破LES 阻力，可使食管胃压力差加大数十，甚至上百倍，当食管内瞬时压力骤升达5 ～10 磅/cm2( 1 磅= 0. 45 kg) 时可使正常食管发生破裂。 食管肌层上1 /4 段为横纹肌纤维，以下逐渐移行为平滑肌，至下1 /4 段则完全为平滑肌。食管上、中段周围毗邻大血管，神经、脊柱、气管、纵隔胸膜，而下段毗邻器官少，胸膜与其相对游离，所以食管自发性破裂部位多在食管中下段。 发病机制 食管无浆膜层及浆膜和黏膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维，在相同的压力下比其他消化道更易破裂; 破裂一般在食管中下段或下段，纵向,长度多在4 ～ 7 cm，全层破裂，可破向左侧或右侧，严重者甚至可多处破裂或双侧破裂。 发病机制 大多直接破入胸膜腔形成液气胸, 也可能先破入纵隔, 然后于数小时或者数日后才破入胸腔。高压、高速的胃和食道内容物迅速进