前入路腹膜前间隙无张力.ppt

昆明市疝与腹壁外科临床技术中心 昆明市延安医院 普外科 李 鹏 腹膜前间隙 腹膜前间隙，又称Bogors间隙，是1823年巴黎大学的Bogros在血管外科的硕士论文中提出的,是腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。 腹膜前间隙疝修补优势 更加符合力学原理：补片与腹膜平行紧贴在一起,补片完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适感。 更加科学：解剖层次单一,补片解剖层面无神经分布, 创伤小,恢复快, ,能以最小程度的干扰创伤达到修补的目的,术后腹股沟神经痛发生率更低 补片位置深,术后异物感、牵拉感更少； 修补一个疝的同时治疗3个疝：覆盖耻骨肌孔，能够修补整个腹股沟区,包括内环口, Hesselbach 三角以及股管,做到“ 全腹股沟区” 增强修复。 腹膜前间隙修补的力学原理 从工程学的角度是利用Pascal静水压原理,将腹腔内的压力分布在整个腹股沟区,补片不易移位,绝对无张力,愈合牢固。 耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic） ： 1956由法国的Fruchard医师首先描述的,是上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为上耻骨支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌构成的腹壁深层薄弱区域,其内包含内环、直疝三角,并有股血管和神经穿过,故该区域缺损可导致腹股沟斜疝、直疝和股疝。 耻骨肌孔修补 利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损,将复发率降至最低. 腹膜前间隙修补材料 手术中的几个关键问题 腹外斜肌腱膜下间隙（腹股沟盒）的建立 精索腹壁化 处理疝环的颈肩技术 腹膜前间隙 耻骨肌孔的修补 精索腹壁化 处理疝环的颈肩技术 肌耻骨孔修补 腹膜前间隙的建立： 可用粗网孔纱布(Sponge)进行分离，其优点是它对疏松组织造成的损失很小，也不易造成对血管的损伤，还有吸附脂肪碎块的作用。在分离的过程中主要是运用向各个方向推移的动作，而不是撕拉，特别是当感到有纤维索条状组织时切记不要使用“暴力”硬性分离，必要时要检查一下。在此分离过程中要千万注意不要损伤闭孔血管。 通过已切开的疝环用手指轻柔地将腹膜前脂肪和腹膜（腹腔囊）与腹横筋膜、精索分离开，尤其是没有经验、刚刚开始应用该技术的医生。因为手指的感觉较好，而缺点是容易造成损伤出血。间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围，直径大约8cm~12cm。 纱布填塞法示意动画： * 昆明市疝与腹壁外科临床技术中心 切口选择 自腹股沟韧带中点上方0.5cm, 至耻骨结节,长约3～5cm 髂前上棘 中点 上方0.5cm 耻骨结节 腹外斜肌腱膜下间隙的建立： 切开皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面钝性分离, 暴露腹股沟韧带，游离精索 精索腹壁化 处理疝环的颈肩技术 腹膜前间隙建立： 范围：约10cm×10cm腹膜前间隙下至耻骨疏韧带、上至腹内斜肌深面、内至耻骨联合后、外至髂腰肌、（手指法） 腹壁下动静脉 腹膜前间隙建立： M-Kugel下层网片置入 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片置于腹膜前间隙内 M-Kugel下层网片固定 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片固定带与周围较为坚强组织进行固定。 上层网片的处理 平片尾部开口呈燕尾状上下两尾叶, 上尾叶占2/3, 下尾叶占1/3, 将精索置于两尾叶之间, 两尾叶交叉缝合并固定于腹股沟韧带上, 这样形成新的内环口, 可容钳尖通过 上层网片的处理 平片置于耻骨结节内约3～4cm 并于腹股沟韧带和（或）耻骨梳韧带上固定1-2 针。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口, 以可吸收缝线皮内缝合切口。 腹膜前间隙手术录像 腹膜前间隙手术注意点 补片一般无须缝合固定； 精索腹壁化处理,以防疝复发； 注意腹膜完整性,如发生腹膜破裂,应立即进行修补； 进入腹膜前间隙的标志：①疝环周围的腹膜外脂肪，②腹壁下动静脉。