泌尿外科内镜诊疗技术审核申请书.doc

项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 东阳市红十字会医院 申请技术： 泌尿外科内镜诊疗技术 申请日期： 2014-3-11 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料（一式一份）： 医疗机构执业许可证（复印件） 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件） 本机构对本项技术的医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况） 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施 开展本技术项目的风险评估与应急预案 一、医疗机构基本情况 名称 东阳市红十字会医院 性质 √□综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 二级乙等 其它：　　　　　 单位地址 东阳市环城北路128号 邮政编码 322100 联系电话 0579 医疗机构负责人 张旭明 联系电话 项目联系人 楼国新 联系电话 电子邮箱 Lgx98765@163.com 传真 0579 概况 总床位数 168 张 工作人员 245 人 相应诊疗科目登记情况 相应登记诊疗科目：外科 泌尿外科 结石专科 腔镜微创外科 相应 科室设置情况 相应科室设置：外科 泌尿外科 结石专科 微创外科 二、 主要技术人员情况 1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专 业 从事本 专业时间 楼国新 男 46 无 副主任医师/科主任 泌尿外科 27年 张军平 男 39 无 副主任医师/科副主任 泌尿外科 18年 吴兆平 男 54 无 副主任医师/副院长 泌尿外科 30年 马德权 男 42 无 主治医师 泌尿外科 23年 马权 男 33 无 主治医师 泌尿外科 15年 杨坚强 男 35 无 主治医师 泌尿外科 13年 吴鲁麟 男 32 无 医师 泌尿外科 10年 王晓东 男 38 无 医师 泌尿外科 10年 韦宁 男 26 学士 医师 泌尿外科 2年 王新 男 26 学士 医师 泌尿外科 1年 2. 项目负责人简况 姓名 楼国新 性别 男 出生年月 1968年7月 学历、学位 本科 职称 副主任医师 职务 外科主任 专业 泌尿外科 专长 输尿管软硬镜、经皮肾镜、前列腺电切镜、后腹腔镜等 执业医师资格证书编号 199833110330724680727161 联系电话 电子邮箱 Lgx98765@163.com 何时何地开始从事本项目的专业工作 200年开始在东阳市红十字会医院开始本项目的专业工作。 本项目专业培训（进修）情况 时间：2011年3月 地点：广州医学院附属第一医院泌尿外科 指导医师：曾国华 操作例数：10 参与例数：20 其他需说明情况：无 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 近13年来带领全科人员开展泌尿外科腔镜手术2000余例，近5年每年主刀或协助同事完成输尿管镜手术100例左右，经皮肾镜100例左右，前列腺电切术20例左右，后腹腔镜手术10例左右，陆续开展输尿管软镜、肾上腺肿瘤、肾囊肿去顶等手术，完成泌尿外科课题2项，主持1项，协助1项。 3. 主要工作人员简况A 姓名 张军平 性别 男 出生年月 1975年5月 学历、学位 本科 职称 副主任医师 职务 外科副主任 专业 泌尿外科 专长 输尿管软硬镜、经皮肾镜、电切镜、后腹腔镜等 执业医师资格证书编号 199933110330724750515451 联系电话 电子邮箱 105589687@ 何时何地开始从事本项目的专业工作 2000年开始在东阳市红十字会医院开始本项目的专业工作。 本项目专业培训（进修）情况 时间：2002年4月宁波113医院； 2006年4月-9月浙一医院 地点：宁波113医院