影像学股骨颈骨折.ppt

股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral) 定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良） 股骨颈骨折 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15° 骨小梁结构 Singh指数 Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。 《骨与关节损伤》上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。 髋部骨小梁分级图 分类 头下型 分类 骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。 外展型： Pauwels角 30°稳定 中间型： 30° Pauwels角 50° 内收型： Pauwels角50°不稳定 分类 按移位程度： Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，无移位 Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位 临床表现及诊断 病史：外伤史? 临床表现及诊断 患肢短缩 影像学检查 X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折 与转子间骨折的鉴别 治疗 治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上，GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手术者。 保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者  不能耐受手术 牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。 保守治疗 骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。 手术治疗：移位不稳定骨折 （一）复位内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 （二）人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者 1.闭合复位 （1）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移位或者有移位者。（2）闭合复位方法：手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。 骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量为身体重量的1/7-1/9，牵引2-3d后复查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周内完成复位。 2.切开复位 如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直视下复位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。 3.内固定 滑动加压螺钉（DHS) 3.内固定 关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）：空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。 SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修需要。 两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7. 3.内固定 （二）人工关节置换术 ?老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 （1）人工全髋关节置换 （2）人工股骨头置换 人工全髋关节置换（全髋关节） Garden III 部分移位及嵌插 股骨头外展 股骨颈外旋及移位 Garden IV