第四篇_第十七章_肝性脑病.ppt

1. 掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂 肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学 说等）。 定 义 是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。又称肝性昏迷。 病 因 各型肝硬化； 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌； 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系感染； 诱 因 上消化道出血； 大量排钾利尿、放腹水； 高蛋白饮食； 催眠镇静药、麻醉药； 便秘； 尿毒症； 外科手术； 感染； 电解质、酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒与肝性脑病 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。 发病机制 病理生理基础： 肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说： ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说： 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 假性神经递质学说： 氨基酸代谢不平衡学说： 氨中毒学说 - 氨的形成和代谢 (一）氨的形成 胃肠道： 谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸） 肠道细菌对食物中的蛋白质分解。（尿素 NH3 +CO2） 肾脏： 骨骼肌和心肌： 从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。 人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时，谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。 尿素循环又称“鸟氨酸循环” 在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶A 一次循环，消耗一个2碳的乙酰CoA，共释放2分子CO2，8个H，其中四个来自乙酰CoA，另四个来自H2O，3个NADH+H+，1FADH2。此外，还生成一分子ATP 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。 门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 干扰脑的能量代谢。 NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 ?-酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸 1.白蛋白结合后不能通过血脑屏障 2.游离的色氨酸可通过血脑屏障-AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3，HE1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障， 锰离子 具有毒性 由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。 肝病时不能正常排除，入体循环。 病 理 临床表现 取决于： 原有肝病的性质； 肝细胞损害的轻重缓急； 诱因； HE的临床分期 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病 1期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。 2期（昏迷前期） 嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。 3期（昏睡期） 昏睡和精神错乱为主，呈