脾胃疾病的临床诊治思路及案例.ppt

脾胃疾病的临床诊治思路及其基础 成都中医药大学附属医院 梁 超 脾胃系统的疾病（症状=病名） 胃痛、腹痛、呕吐、痞满、吞酸、烧心、嘈杂、腹泻、便秘（肝胆系统的胁痛、黄疸、鼓胀等） 胃痛（教科书举例） 胃脘部近心窝处经常反复发生疼痛。 西医范围：胃炎、溃疡等 中医鉴别诊断 辨证论治 辨证调摄 临床运用缺少灵活性和连续性以及系统性，特别是是学习者思维固化（最可怕！） 案例一 张某某，男性，42岁，四肢麻木、无力6月，西医诊断为低钾，予多种方案治疗无效，舌淡，苔薄白，脉细。 案例二 李姓男孩，5岁，肛门瘙痒1年多，多处诊治，原因不清。就诊时无特殊不适叙述，情绪稳定，舌淡，苔薄白，指纹淡紫，脉细。 临床实际流程 上腹部（胃脘部）疼痛：性质特点（持续性、间歇性、加重趋势，刺痛、绞痛、隐痛、剧痛）、病程（数十年或者仅仅数小时）、诱因（火锅或水果）、缓解因素（按压或热敷或体位改变）、上胃肠症状（恶心、呕吐、早饱、嗳气、冒酸、烧心、胸痛、）、下胃肠症状（秘、泻、胀、痛）、发热畏冷、食欲口味、睡眠、体能、情绪 非典型症状： 口腔黏膜的病变、咽部的不适（异物感、咯痰）、异常出汗（头颈胸背、手足、偏身、会阴）、上腹部灼热、胸痛（胁痛）、背痛、肛门不适（肛门痛、瘙痒）、腰痛、手足心热、转筋、游走性肌肉痛（跳动）、皮肤病、妇科病等 诊治模式举例一 便秘： 确立便秘！ 病程有助内外科的步骤 大便的排解周期及大便性状 排便前后过程的伴随症状指导药物选择 系统症状回顾，从脾胃展开，各系均涉及 诊治方案确立 诊治模式举例二 腹痛 确立真假部位，脏腑范围，至关重要 从饮食入口到出口都需要询问、检查（四诊与理化） 最后中西医结合选择方案，单纯中药或西药或中西医共用 脾胃体系的范围及核心 口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠（盲肠、阑尾）、肛门——（处理水谷等物质）管道部分 肝脏、胆囊、胰腺——（重要消化液的加入）实体部分 各种营养的摄入——核心目标 涉及部分：免疫（不利食物对身体的伤害时时存在）、神经精神与内分泌代谢（机体的调动是个非常复杂的过程） 以上是西医对中医的定义涵盖！ 生理结构/或功能的破坏与紊乱就是疾病 在此，中医的气机理论非常贴近的解释了疾病（除了西医的还原论认识），还有脏腑生理气机紊乱、滞碍类的疾病存在，也即是，在今天的技术上还有许多领域我们的认识是零水平的（更可怕的：自己以所学习的知识，经验性地评价存在的不能理解的知识！） 关于亚健康的理解 这是当今还原论在疾病认知上的缺陷，下的模糊定义。中医的观点，疾病与健康之间就是一分为二的，好与坏的关系，没有亚健康的存在，只有正常向疾病转化加剧的过程，说白了就是认识水平尚处于早期的疾病认识上。 过敏性胃肠炎 当西医提出这个疾病概念时，其进步是非凡的！ 遗憾的是，如何解决好则存在很大困难，至少在药物上进步不明显！（急诊的虾蟹过敏病人处理——李姓女生案例） 神经精神心理与消化（脾胃） 中医对脾胃损伤的认识停留于虚损、气滞、食积、肝脾不和（胆胃不和）等 大学教材长期对“肝”的重要性比较看重，而对心和心神的地位认识不清或淡化处理，缺少系统的阐述 西医近些年逐步对内脏神经系统（ENS）的作用地位认识加深，与功能性胃肠病的诊治水平快速提升有关，遗憾的是药物研究严重滞后，更多是以已有药物处理，不尽人意，疗效一般（中医机会多多！） 重新认识五脏的关系 我们在脾胃的作用定位出现混乱，“后天之本”已无“本”矣，当人们以“需要”确定自己的目标时，群体的混乱往往至死也不悔!学术也因此“趋炎附势”，自认正确和有利！ 禀赋是我们无法改变的东西，只能了解明白并适应！ 肝肺则是体内重要的部分，调节与控制！ 心，尤其是心神（初级到高级的精神心理） 这些都涉及非常复杂的调节机理，中西医都认识到了，但是，都难以明确和阐述清楚！ 科学（所谓规律性的阶段性的认识）的盲区太多 疾病的表现规律 量变到质变（不是说量变就一定要发生病变表现，比如前列腺癌！） 时间因素非常关键（急慢性疾病的时间长短指的是表现过程，对于急性病则是慢性病的短缩版！） 因为随着性别、年龄、基础状况（身体状况疲劳、病后、焦虑抑郁等）而表现差异 典型临床病例举例一 刘某某，男，63岁，反复胃脘部胀闷隐痛20年，复发加重2月就诊。纳少，畏惧多食，畏食生冷硬食物，疲倦乏力，大、小便正常，睡眠正常；面黄少华，腹部查无特殊，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 中医诊断辨证：胃脘痛，脾胃虚寒证 处方：黄芪建中汤加制附片、枳壳、白术、建曲、茯苓、槟榔、紫苏叶 典型临床病例举例二 汤老，男，74岁，便秘40年，7次肛肠手术，大便不成形，难以解出，每次坐厕约30分钟，每日4~5次，伴有高血压，长期服药，失眠，长期服药，舌淡，苔薄白，脉弦。 治疗思路、便秘的方案及原则 小 结 前述都是中西医经典的认识