自动扶梯和自动人行道施工自检报告.doc

编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称：□室内自动扶梯□室外自动扶梯 □室内自动人行道□室外自动人行道 设备类型： □自动扶梯□自动人行道 设备型式： □普通型□公共交通型 施工单位： （签章） 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 信息表 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电动机型号 电动机功率 kW 制动器型式 □机电式　　□非机电式 备注 自动扶梯与自动人行道 施工质量证明书 规格型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 制动器型式：□机电式　　□非机电式 电动机型号： 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 电动机功率： KW 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 施工许可证编号： 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 项目类别 自检内容与要求 自 检 结 果 1 技术 资料 1.1 制造 资料 A (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 (2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 (3) 产品质量证明文件，制造许可证编号的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机等安全装置主要部件的型号等内容，并有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期驱动主机等主要部件的型式试验合格证或者总体布置图 1.2 安装 资料 A (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章； (