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镇巴县疾病预防控制中心实验室资质认定申请书
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章) : 镇巴县疾病预防控制中心
主管部门名称(盖章) : 镇巴县卫生局
申 请 日 期: 二0一一年十月二十五日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况
1.1 实验室名称:镇巴县疾病预防控制中心
地址: 镇巴县泾洋镇
邮编:723600 传真:座机电话号码 E-mail:
负责人:杨 忠 职务:主任 电话:1座机电话号码36
联系人:靳俊武 职务:科长 电话:1座机电话号码57
1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):镇巴县卫生局
地址: 镇巴县政府大院三楼
邮编:723600 传真:座机电话号码 E-mail
负责人:周志兴 职务:局长 电话:座机电话号码
1.4 实验室设施特点:
固定□√ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□√ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□√ 其他□
2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号:座机电话号码62S 证书有效截止日:2011年5月8日
授权证书编号: 证书有效截止日:
验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
1消毒监测检验
2、疾病控制检验
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:25 名
高级专业技术职称 0名,占 0%;中级专业技术职称 6名,相当于中级专业技术能力6名,占 48 %;初级专业技术职称 13名,占 52 %;其他 0 名,占 0 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:80 万元;
仪器设备总数:40台(套)
产权状况: 自有□ 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 600 m2
检测室面积: 150 m2 温恒面积: 50 m2 户外检验场地面积: m2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
6.1典型检测报告(2份)
6.2质量手册(1份)
6.3程序文件(1份)
6.4其它证明文件:
6.4.1独立法人实验室:
法人地位证明文件(首次、复查)
6.4.2非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件 适用时
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时)
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时)
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时) □√
□√
□√
□√
□
□
□
□
□√
□√
□
□√
□
7.希望评审时间:2012年 5月
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名: 日期:
实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)
附表1: 申请资质认定检测能力表 第1页,共页
序号 检测产品/类别 检测项目/参数 检测标准(方法)名称及
编号(含年号) 限制范围
或说明 序号 项目名称 一
消毒灭菌效果监测
1 手和皮肤黏膜
消毒效果监测 卫生部《消毒技术规范》(2002年版)3.17.6 1.1 工作人员手
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