浙江省妇幼保健院等级评审检查手册(XX版)检验.doc

浙江省妇幼保健院等级评审 检查手册（2010版） 医技组3（检验） 二类标准（准入指标） 二、质量安全 （七）临床检验质量 编号 评审内容 准入标准 检查说明 79 实验室资质 实验室必须通过《医疗机构临床实验室管理办法》的考核，并取得合格证 80 开展项目 能满足保健院相应专科的各项临床诊治需求，自检项目必须达到总数的85%以上（三级达到90%）。三级甲等应具备常见胎儿染色体疾病、遗传性疾病的检验诊断能力。 （十一）输血质量 编号 评审内容 准入标准 检查说明 87 成份输血 成分输血： 三级保健院 ≥95% 二级保健院 ≥90% 红细胞使用率： 三级保健院 ≥90% 二级保健院 ≥85% 88 自身输血 三级保健院：开展贮存式自身输血或开展稀释式自身输血技术 二级甲等：开展贮存式自身输血技术 （1）询问医务人员有无开展稀释式和回收式自身输血技术 （2)查看开展稀释式和回收式自身输血技术的麻醉记录单 三类指标（评价指标） 四、医疗质量管理与持续改进 （十四）临床检验质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 146 检验项目满足临床需求 (1)检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度 查制度、检验目录、急诊检验流程及相关记录 要点：检验项目达到II类指标要求；现场检查急诊检验工作流程和记录，报告时限符合规定要求；实施“危急值报告”制度，项目、限值设置科学合理满足临床要求，记录规范，报告迅捷、畅通。定期评估“危急值报告”制度并改进。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：“危急值报告”存在明显缺陷，如项目、限值设置不合理、记录缺失、报告流程不畅通；2分：有制度并实施，记录、报告规范，但缺乏定期评估和改进；3分：全部达到标准 (2)每年复核现行开展项目是否符合要求，对新项目审批程序符合要求 查记录、查检验报告、现场查看技术设施和人员配备，查审批资料 要点：查定期收集临床对项目的反馈记录、病例资料分析评估记录；查新项目审批制度、程序和记录；三级医院查分子诊断项目开展记录，查应急检测设施、人员资质、技术材料（SOP文件等）、开展工作的记录。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度，无程序、无记录或严重缺失；2分：有制度并实施，但程序或记录不完善；3分：全部达到标准 *(3)向临床征询对项目设置合理性意见，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求 查资料、查改进措施及记录，询问医师 要点：按PDCA检查法，查有针对性工作计划，有科学合理的方案，有调查、反馈、讨论记录，有合理的定期评估检验周转时间（TAT）记录，有持续改进记录。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度和计划，但执行方案存在明显缺陷或无执行记录或严重缺失；2分：有制度并实施，但无持续改进；3分：全部达到标准 (4)设置临床检验医师岗位，确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈 查制度、会诊记录、反馈记录及改进措施，询问临床医师 要点：查检验医师资质、岗位培训记录；查定期沟通制度、程序、记录；查反馈、改进记录。评分标准：0分：无检验医师岗位；1分：有检验医师岗位，但无定期沟通制度；2分：有检验医师岗位并开展工作，但程序或记录不完善；3分：全部达到标准 (5) 确保有效的沟通方式和途径（如专线电话或呼机），需要时，有方便途径向患者提供检验咨询服务 实地查看、查看记录，通过咨询电话考核 要点：查向临床和社会公布的检验医学咨询电话、短信、网站、咨询窗口等，查咨询人员资质、咨询记录。现场通过咨询电话查交流是否通畅、咨询是否合理。评分标准：0分：无制度、无沟通途径；1分：有沟通途径但存在严重缺陷；2分：有良好沟通途径并开展咨询服务，但缺乏系统性；3分：全部达到标准 147 实验室安全管理 (1)具有安全管理流程及监督机制，保存完整的安全记录。对生物安全等做出充分警示 查制度、管理流程及记录，查警示标志 要点：查安全管理制度、监督机制、SOP文件等，查执行流程和各类记录，查生物安全标识规范统一、运用得当。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度、无记录或存在严重缺陷；2分：有制度、安全措施落实基本到位，但欠规范；3分：全部达到标准 (2) 工作人员在操作过程中，严格执行安全准则 现场检查 要点：查生物安全柜使用、消毒压力锅使用、离心开盖操作、个人防护、标本采集、锐器丢弃以及水电使用等。评分标准：0分：无制度、无操作文件、无记录或违规操作；1分：操作过程存在明显缺陷；2分：按章操作符合规范但记录欠完整；3分：全部达到标准 (3) 实验室布局合理，配备必须的生物安全设备和人员防护措施，配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设