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冠心病篇 抗血小板活化篇 血管内皮保护篇 缺血再灌注损伤防护篇 糖尿病并发症篇 冠心病基础知识 我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，患病年龄也趋于年轻化。 20世纪50年代 住院患者 6.78% 20世纪80年代 住院患者 26.80% 　　右侧心脏接受摄取完氧分的血液(静脉血)，然后将这些含氧量低的血液泵到肺部进行气体交换使血液的含氧量增高而成为动脉血，再由肺静脉送回左侧心脏，以心脏为中心形成全身与肺脏的血液循环。 什么是冠心病? 什么是冠心病? 冠状动脉　　　 动脉粥样硬化发生机制 脂蛋白与动脉粥样硬化进展 动脉硬化斑块的病理影响 使血管狭窄，血流减慢 管腔狭窄（达75%以上），易发生痉挛 软斑块易发生破裂，诱使血栓迅速形成 斑块钙化使血管壁的弹性下降 心肌的氧供和氧耗 冠心病患病的危险因素 年龄 性别 遗传因素 体重 高脂血症 高血压　　 吸烟 糖尿病 久坐的生活方式　　　　 　 冠心病临床分型 心绞痛型　 心肌梗死型 猝死型 心力衰竭型和心律失常型 无症状性心肌缺血型（隐性冠心病） 心绞痛的定义 ??? 心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起的发作性心前区憋闷、疼痛，常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发。 心绞痛类型 劳力性心绞痛 初发劳力性 稳定劳力性 恶化劳力性 自发性心绞痛 混合性心绞痛 心绞痛类型 稳定型心绞痛： 即稳定型劳力性心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。 心绞痛类型 不稳定型心绞痛，此型主要包括: ①初发劳力型心绞痛，是指既往从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛； ②恶化劳力型心绞痛，是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解； ③自发性心绞痛，这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，其发生机理主要是因为冠状动脉痉挛。某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异性心绞痛。 ? 急冠综合征（ACS） 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉或分枝闭塞，导致心肌因持久缺血缺氧而发生坏死。　　 急性心肌梗塞发作特点 ?发作频繁、持续时间长（在0.5至1个小时以上，可持续数小时）。 ?疼痛程度重，常表现为突然的持续严重的心绞痛，硝酸甘油治疗不缓解。 ?可伴有胸闷、憋气、大汗淋漓、甚至有濒死感；心率增快和血压降低；可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气，尤其是下壁心梗会伴有胃肠道症状；可从发病第二天起体温升高（约38度左右，很少超过39度）；出汗、头晕、乏力等现象。 ?部分老年患者心梗临床表现不典型；另外大约有42%的糖尿病病人无胸痛表现，可能与糖尿病并发神经病变后痛觉和传导发生障碍有关。 多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起 冠心病的现代治疗 药物 改善心肌缺血 减少心肌耗氧 扩张冠脉 抗血小板聚集 病因的治疗（调脂药物，ACEI,胰岛素增敏剂？） 介入 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗 冠心病的药物治疗原则 扩张冠状动脉 改善心功能 抗血小板聚集，抗血栓 保护缺血心肌 病因的治疗 治疗冠心病的西药 抗血小板制剂：阿司匹林 β受体阻滞剂：倍他乐克 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 降脂药物：舒降之 硝酸酯类药物：消心痛 钙拮抗剂：合心爽 冠心病药物治疗的主要靶点 西药治疗冠心病的利弊 利端 1) 属化学合成药物，成份简单 2) 作用机理明确 3) 显效迅速 例如 ?受体阻滞剂——易引起血脂升高、血压下降等副作用 消心痛——可引发头痛、头晕等不适症状，长期用药效果明显下降 ACEI类制剂——会升高血钾浓度、引起咳嗽等副反应 钙拮抗剂---引起水肿或较强的负性肌力和负性频率作用 复方丹参滴丸 慢性稳定性心绞痛药物治疗 目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 复方丹参滴丸多靶点药理作用 针对血管： 扩张冠脉血管，抑制血管痉挛，改善冠脉血流 ——类似于硝酸甘油等扩管剂的作用； 针对心肌： 降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞