实习生研究生病历书写基本规范培训.ppt

2014年实习医师研究生病历书写基本规范培训 主讲人：李铁锋 主讲内容 信息科简介 病历书写基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 首页填写说明 实习医生大病历与住院医生入院记录 日常病历书写中应注意的问题 信息科简介 病历书写基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 不得涂改、拷贝、伪造病历； 不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹； 病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 例： 注意： 医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水标注“取消”，注明时间，签名；长期医嘱直接停止即可。 病历中使用红色墨水的地方： 医嘱中药敏皮试结果（+）、体温单、重整医嘱上面的横线、术后医嘱上面的横线、医嘱的取消及签名 时间表述： 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，如2014年2月24日下午3点30分写成 2014-2-24 15:30 病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。 具体规定： “入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成； 抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； 首次病程记录应在8小时内完成； “交班记录”、“转出记录”应在事前完成； “死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成； 主治医师首次查房记录应在48小时内完成； 上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成 日常病程记录书写时限： 病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟； 病重患者至少2天记1次； 病情稳定患者至少3天记1次。 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。 门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，体检、诊断、处理意见和医师签名等。 病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史 体检 门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既往史和药物过敏史。 1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP 2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征 3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分） 4、急诊留观记录，注明患者去向，签字。 病案首页填写说明 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，它在医疗机构管理、医疗质量管理与控制、医疗付费、DRGs、患者随诊等方面有重要作用，必须按规定逐项填写。 要求：详细、清楚、准确、不得涂改。 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”或“无”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”或“无”。 注意： 首页中除了自然空项外必须有项必填。 主要诊断选择 选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。 抢救成功次数标准： ⑴急、危重患者的连续性抢救（24小时以内），使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 ⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 ⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公