二级综合医院评审标准实施细则标准.doc

@@二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。 （一）依法执业 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。 170 25 6 6 1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章； 2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章； 3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责； 2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。 1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情况，和落实情况等。不落实，酌情扣1~2分； 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣 1 分；1人不合格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 5． 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 （二）组织机构和管理 1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。 4 3 6 20 4 1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等； 2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动； 3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。 国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行；国家未制定的，应认真执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定，医院应根据实际情况，自行确定。 1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门； 2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。 第3．4条按以下条款考核： 1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符，扣3 分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2 分，最多扣4 分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2 分，最多扣3 分； 2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发现1名无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣 2 分。每发现1名医务人员超范围执业，扣 2分。 1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面，酌情扣1-2 分； 2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执行中的缺陷，酌情扣0.5-1 分/人。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料： 1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每1项扣0.5 分； 2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5 分。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 3 3 3 1、医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理； 2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况； 3、院级领导兼任科室行政职务的情况。 院级领导2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规规章及必威体育精装版管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。 1.医院应当根据实际实行目标管理责任制等有关管理制度； 2.医院制定的目标管理责任制应突出医