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建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表 工程名称 工程地址 建设单位 联系人 电话 手机 进场产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 福建省南安市远泰消防设备厂 室内消火栓 SN65 65个 073114490662R1S 2011-0550 福建省南安市远泰消防设备厂 消防软管卷盘 JPS0.8-19/20 7个 　 Zb201020493 直流水枪 QZ3.5/5 65个 073084490879R0S Zb200830088 郑州市柳城消防器材有限公司 室内消火栓箱 SG24A65-P 65台 　 201170031 广东平安消防设备有限公司 湿式报警阀 ZSFZ 100 1个 2008081803000271 2008-3476 供货单位 （盖章） 年 月 日 建设单位意见 （盖章） 年 月 日 工程监理意见 （盖章） 年 月 日 备注 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。 建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表 工程名称 工程地址 建设单位 联系人 电话 手机 进场产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 天津市永胜阀门有限公司 信号蝶阀 DN40-600 ZSXF-D 4个 　 2009-ZJ52-F-1310 手柄对夹蝶阀 DN40-250 D71X-10 30个 　 2012-ZJ52-F-454 水流指示器 ZSFZ 150 4个 2008081803000279 2008-3479 广东平安消防设备有限公司 洒水喷头 T-ZSTX 15-68°C ?5mm 2440个 2008081803000299 2008-3459 焦作电力集团消防器材制造有限公司 手提式干粉灭火器 MFZ/ABC4 130个 073104499946R0M Zb201010070 供货单位 （盖章） 年 月 日 建设单位意见 （盖章） 年 月 日 工程监理意见 （盖章） 年 月 日 备注 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。 建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表 工程名称 工程地址 建设单位 联系人 电话 手机 进场产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 海湾安全技术有限公司 手动火灾报警按钮 J-SAM-GST9122 31只 2012081801000173 Dz201102089 海湾安全技术有限公司 点型感烟火灾探测器 JTY-GD-G3 635只 2012081801000182 Dz200901030 海湾安全技术有限公司 火灾声光警报器 HX-100B 28只 2013081801000096 Dz201202857 海湾安全技术有限公司 火灾显示盘 ZF-500 25台 2013081801000010 Dz201202635 海湾安全技术有限公司 火灾报警控制器（联动型） JB-QT-GST5000 1套 2012081801000043 Dz200900993 供货单位 （盖章） 年 月 日 建设单位意见 （盖章） 年 月 日 工程监理意见 （盖章） 年 月 日 备注 该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防机构。 建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。 建筑工程安装使用消防产品质量检查登记表 工程名称 工程地址 建设单位 联系人 电话 手机 进场产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 海湾安全技术有限公司 输入模块 GST-LD-8300 12只 2012081801000186 海湾安全技术有限公司 消防应