5、江苏省农村居民健康档案基本信息表.docVIP

身份证号：□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□ 江苏省农村居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 档案编号：  知 情 同 意 书 通过工作人员告知，我已了解建立居民健康档案的主要内容，我同意为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。居民签名：幼托儿童散居儿童保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业 目前健康状况与个人生活习惯 现患疾病 □高血压 □糖尿病 □精神病 □肺结核 □肝炎 □冠心病 □脑卒中能 □恶性肿瘤 □其他疾病（ ） 目前残疾情况 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □其他残疾（ ） 纳入慢病管理 ○是 ○否 纳入残疾管理 ○是 ○否 过 敏 史 □镇静麻醉剂 □动物毛发 □抗生素 □柑橘类水果 □室内灰尘 □鸡蛋 □鱼及贝壳类 □碘 □牛奶 □带壳的果仁 □花粉 □其他过敏 其中抗生素过敏 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他 体育锻炼 ○从不 ○偶尔（周1次） ○经常（周1-6次） ○每天（周6次） 每次锻炼时间 （分钟） 坚持锻炼时间 （年） 锻炼方式 饮食习惯 ○荤素均衡荤食为主素食为主嗜嗜盐嗜油嗜糖痊愈好转未愈痊愈好转未愈 人个基本信息登记表填表说明： 1、本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。居民健康档案编码统一采用18位身份证号码，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位进行管理。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为信息共享奠定基础。 2、民族：少数民族应填写全称，如：彝族、回族等。 3、单位/学校名称：应填写目前所在单位（或学校）的全称，离退休人员或没有工作单位的可不填。 4、文化程度：指截至建档时，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 5、监护人：小孩填写父母，老人填写子女，没有监护人的填居委会。 目前健康状况与个人生活习惯填表说明： 1、现患疾病：应以一级及以上医院正式诊断的疾病为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有医院明确证明。重点对高血压、糖尿病、精神病、肺结核等还未治愈的疾病，可多选。对于没有列出的病种，可在其他疾病后说明。 2、目前残疾情况：可根据残疾情况多选。对于没有列出的残疾，可在其他残疾中说明。 3、是否纳入慢疾管理：针对“现患疾病”选项，决定是否纳入慢病管理。 4、是否纳入残疾管理：针对“目前残疾情况”选项，决定是否纳入残疾管理。 5、过敏史：表根据过敏源类型选择，可多选。 6、暴露毒物名称：是指职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。 既往病史及家族遗传史登记表填表说明： 1、既往史（包括：疾病史、手术史、受伤史、输血史）、住院治疗情况由本人或家属回忆获得，很难记得具体发病、手术、受伤、输血、住院日期，所以只需要填年月。 2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写具体手术名称、手术医院。 3、外伤史：填写曾经发生后果比较严重的外伤。如有，应填写具体外伤发生的部位、发生的原因、发生的地点。在建立电子档案时，相关信息请按如下进行分类 CV4203.01伤害发生地点代码 值 值含义 说明 01 家中 02 公共居住场所 03 学校与公共场所 04 体育和运动场所 05 公路/街道