CKD-MBD定义分类治疗进展.ppt

CKD－MBD定义、分类、治疗、进展 广义的肾性骨病 (Renal bone disease)的定义 肾脏病伴有GFR的部分或完全丢失 肾小管功能缺陷如肾小管酸中毒发生骨病 高尿钙肾结石合并骨病 肾病综合征时发生的骨病 狭义的肾性骨病定义 仅指慢性肾功能衰竭（CFR）相关的代谢性骨病。根据骨组织学特点，分为高转运型、低转运型、混合型三种类型。 2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。 本课件重点讨论CKD5期以及维持性血液透析治疗的肾性骨病。 我国目前对CKD-MBD的治疗现状： 　　　很少早期监测与治疗， 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸　形）才开始使用活性VitD制剂； 即使治疗的，在治疗方法、药物剂量、疗程上不规范； 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普 病因及其发病机制 一、维生素D代谢异常 维生素D代谢途径 食物 胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线 维生素D3 25-羟化酶 25(OH)D3 1-α羟化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒体) (肾线粒体) 维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性 （一）CKD体内1,25(OH)2D3水平是降低的: 肾实质减少抑制了1,25(OH)2D3的合成 磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-?羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少 相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（?50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-?羟化酶都是底物依赖的 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色 （二）CKD病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗 研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体数目下降， 受体后水平的抵抗 二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT） 磷潴留 → 血P↑ 血钙↓ PTH↑ 1,25(OH)2D3 ↓ ↓ 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用下降 ↑ 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体数目下降 维生素D受体(VDR)密度和结合力的降低 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH分泌。 CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度? ，结合力? 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用? ， PTH ? PTH调节机制异常,钙调定点上移 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的 50%时相应的细胞外液钙离子浓度 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体 （CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。 PTH对骨的作用 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解—破骨作用＞成骨作用：骨钙减少 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成－－骨纤维化 三、铝中毒 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或使已成熟的成骨细胞失活 抑制1-α羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生减少,抑制骨矿化 使PTH活性下降 四、与透析有关的因素 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中毒的纠正 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖细胞的活性 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程 临床表现 可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化 分类及其诊断 骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积，能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天中