必威体育精装版,,呕血与便血讲课诊断学基础课件.ppt

消化道出血 呕血与黑便 安徽中医药大学第一附属医院男科 蒋平 消化道出血 消化道出血 定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。 上消化道出血表现为呕血与黑便 下消化道出血表现为便血 消化道出血 1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，不包括口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 消化道出血 2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。 呕血(Hematemesis) 一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 病因 食管疾病 ⒈食管炎⒉食管憩室炎⒊食管消化性溃疡⒋食管癌⒌食管异物⒍食管贲门粘膜撕裂伤出血 病因 胃十二指肠疾病 1、胃、十二指肠溃疡2、急性及慢性胃炎3、胃癌4、胃粘膜脱垂症5、十二指肠憩室6、杜(Dieuiafoy)氏损害 肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。 胆道、胰腺疾病 1、胆道疾病2、胰腺癌与壶腹周围癌3、异位胰腺4、急性胰腺炎 病因 药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾体类抗炎药抗生素 病因 全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病 最主要的病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 淋巴瘤 临床表现 呕血与黑便 临床表现的差异主要取决于出血的部位、出血量和出血速度。 临床表现 呕血与黑便 幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。 临床表现 失血性周围循环衰竭：急性大出血 少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。 临床表现 贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后32小时HGB 下降到最低。 发热：由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。 问诊要点 判断是否为上消化道出血 估计出血量 诱因 既往病史 伴随症状 有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。 45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。 有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。 在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。 长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。 伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。 右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血 在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜病变有关。 体 格 检 查 消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。 上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。 有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。 体 格 检 查 胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。 出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。 遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。 实验室检查 大便常规 血常规 肝功能 肾功能 X线检查  ?多在出血停止后2周进行 对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。 气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提高某些