医保第三方审核的专家病案审核工作介绍.doc

医保第三方审核的专家病案审核工作介绍 　　摘要:在大病保险实施的大背景下，商业保险公司作为第三方机构协助政府医保稽核部门开展医疗审核工作控制医疗费用。文章具体举例阐述了商业保险公司运用医疗专家资源，开展病案审核工作的情况。 　　关键词:社会基本医疗保险医疗费用控制商业保险病案审核 　　 　　随着“新医改”的大力实施，我国社会基本医疗保险实现了“保基本、广覆盖”。2014年，李克强总理在 《政府工作报告》中指出，我国全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。2012年，国家六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，从国家的层面允许商业保险公司参与国家社会基本医疗保险，充分肯定了商业保险公司在社会基本医疗保险中的补充作用，开启了大病保险在全国范围内推广的序幕。商业保险公司在积极探索大病保险的业务实践中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太仓模式”等业务典范。大病保险开办以来，开展地区参保群众自付比例降低，医保报销比例的普遍提高。然而，如何合理控制医疗费用风险，保障医保统筹基金收支平衡，同时实现商业保险公司的 “保本微利”，让医疗机构和参保群众满意。国内外依据公平合理与有效性，存在采取政府委托经办的方式第三方医疗费用审核的方式控制医疗费用。政府委托经办采取商业保险公司风险运营模式，在该模式下建立起医疗费用控制的激励约束机制，使得商业保险公司在盈利性动机下能主动介入医疗服务提供方的诊疗行为，达到更好的费用控制效果。在我国，医保稽核部门对医院医保病案的审核主要采取日常稽查、专项稽查和专家审核等形式。商业保险公司在参与基本医疗保险的大病保险社保经办工作的同时，为医保部门提供医保政策宣导、医疗巡查、理赔实时结算、医疗保险精算、健康知识宣教等服务，并且在此基础上提供社保住院病历的专家病案审核服务专项稽查控制医疗费用。本文介绍商业保险公司运用医疗专家资源通过专家审核住院病案的形式第三方协助控制大病保险医疗费用。 　　一、主要做法 　　专家审核是监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段，即通过三级医院副主任医师以上职称医疗专家对从医保定点医院调取的归档住院病历进行审核的形式监督医院的医疗行为。医院病案具有法律权威性，医疗专家具有医学权威性，两者结合的专家审核形式能够得到医疗机构和社会的普遍认可。 　　商业保险公司在承办大病保险工作的同时，运用签约医院的医疗资源，通过整合省会城市三级医院医疗专家队伍，对市县一、二级医疗机构的住院病历抽样进行医疗行为审核，发现病历中存在的不符合规范的诊疗行为，向医保部门汇报专家病案审核分析结果，警示医疗机构的医疗行为，协助医保部门监督管理定点医疗机构。 　　 　　图1专家病案审核流程示意图 　　专家病案审核工作的运作流程为：第一，市县级医保的稽核部门调取病案。医保稽核部门每季度抽样调取当地一、二级医院的有倾向性住院病案，交由商业保险公司与医保部门组成的医保联合办公室人员。第二，由大病项目医保联合办公人员初步整理。联合办公室是由医保部门和承办大病保险的商业保险公司共同组建的专门从事大病保险项目经办工作的联合办公部门。联合办公室对医保稽核部门调取的病历原件进行逐页复印，保证不遗漏任何化验单、护理记录、病程记录等主、客观信息，再将整理好的病案复印件交商业保险公司。第三，商业保险公司组织医疗专家病案审核。商业保险公司将病案初步整理后，送交省会城市三甲医院副主任医师以上医疗专家对调取的病案做审核，之后对专家审核内容做整理分析，制作病案审核分析表格，在表格中整理出不合理医疗行为的种类，统计不合理医疗费用，在此基础上撰写病案审核工作汇报小结。第四，反馈医保部门协助医疗监管。商业保险公司将专家病案审核结果定期汇报给医保稽核部门，配合医保稽核部门根据医保定点医院相关管理规定，对当地医院做医疗行为管控，合理控制医保基金费用支出。 　　二、具体工作举例 　　医疗费用病案审核主要包括五个方面：病人医保资格、合理检查、合理用药、合理收费及其他，每个大项再细分具体审核内容。参与审核的医疗专家根据审核内容要求进行审核。 　　2012年1月至2013年12月，笔者所在部门共计对全省21家医院的215份医保住院病历进行了审核，涉及医疗费用1247万元，审核出不合理病历161件，占比74.9%，审核出不合理医疗费用106万余元，占比8.5%。其中，2013年度共审核病历77份，涉及医疗费用374万元，审核出不合理病历58份，占比75.3%，不合理费用38.9万元，占比10.4%。 　　2013年审核的58份问题病案主要有以下五个方面情况： 　　一是不合理入出院。4份病历降低入院标准，其中的3份病历将可在门诊做的手术安排了住院治疗，1份病历可以入住普通病房的安排了