必威体育精装版变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA).ppt

肺部CT--2013.3.18 周**，女，58岁 反复发作性喘息，气急3年余，加重1周余就诊 * * 肺部CT* 复查肺部CT * 治疗 激素治疗：首选口服激素。 治疗方案： 泼尼松0.5mg.kg-1.d-1,治疗2周后改为0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，治疗6～8周，然后根据病情试行减量，每2周减量5～10mg至停药，应每6～8周复查血清总IgE抗体水平和胸部影像学。 泼尼松0.75mg.kg-1.d-1持续6周，然后0.5mg.kg-1.d-1持续6周，之后每隔6周减量5mg，持续治疗总疗程至少6～12个月，每6～8周复查1次血清总IgE抗体水平并持续1年。 吸入性激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收，不建议采用吸入性激素用于ABPA的初始治疗。 治疗 * Stevens DA，Schwartz HJ， Lee JY， et al. A randomized trial of Itraconazole in allergic bronchopulmonary as pergillosis .J N Engl J Med, 2000, 342: 756- 762. 治疗 一项前瞻性随机双盲安慰剂对照临床研究： 28 例糖皮质激素依赖性 ABPA 患者，使用伊曲康唑 200 mg 每天 2 次， 治疗反应率为 46%， 而对照组为 19% (P = 0.04) 。 反应率定义为：糖皮质激素剂量减少至少 50%.，IgE 下降至少 25% 以及至少以下一项：运动耐力或肺功能改善至少25%或肺部阴影减少或消失。 治疗的耐受性很好，两组没有差异。 在随后的开放性 16 周观察中，伊曲康唑减量至每天 1 次 200 mg。双盲期没有治疗反应的患者中 36%取得了治疗反应。 * 治疗 将 ABPA 症状稳定的 29 例患者随机分为 2 组：伊曲康唑 每天 400 mg 或安慰剂，16 周。 治疗组急性加重的发生率显著下降， 同时组患者痰液中嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白减少。血清总 IgE 和 IgG Af 降低。 伊曲康唑治疗后肺功能的变化不明显。 Wark PAB Hensley MJ Saltos N et al. Anti inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis a randomized controlled trial J . J Allergy Clin Immunol. 2003, 111: 952- 957. * 这两项研究证明了不管是在稳定期或糖皮质激素依赖的 ABPA 患者, 伊曲康唑均有其治疗价值。 共识:ABPA可以使用抗真菌药物。 困惑：联合抗真菌治疗是否会对患者的长期预后有影响？ --目前还不清楚 何时使用？ 如何判断治疗有效？ 是否需要检查真菌清除状况或真菌负荷？ 治疗的疗程？ 对长期预后的价值？ …… 楚 治疗 伏立康唑对囊性纤维化合并ABPA有效，可减少激素用量并降低IgE抗体水平，但肺功能改善不明显。 伏立康唑可作为治疗ABPA的二线抗真菌药物 有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果 治疗 * 免疫功能正常宿主： ABPA患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）。 起始剂量0.5mg/kg/d，根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者，推荐使用泼尼松0.5～1.0mg/kg/d治 疗 1 ～2周，之后6～12周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.5mg/kg，隔天1次； 随后进一步逐渐减量至患者本次急性发作前的剂量。 2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南 治疗 * 轻度发作的ABPA：使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者有效。 患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息发作者，建议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需要大于7.5mg/d。 所有ABPA患者都建议常规监测血清IgE水平。 连续监测肺功能及影像学。 当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时，建议调整糖皮质激素剂量。 伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激素使用。 治疗 2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南 ABPA患者接受治疗后，应每6周随访1次，进行临床症状及体征评估并检测血清总IgE抗体水平和胸部影像学。 血清总IgE抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗2个月时，如治疗后患者血清总IgE抗体水平较治疗前下降35% ～ 50%预示疗效好，血清总 IgE 若下降未达到 35%以上