必威体育精装版右心室衰竭诊治进展.ppt

右心室衰竭诊治进展 西安交通大学医学院第一附属医院 张玉顺 一、右心室功能再认识 1616年，William Harvey首次述及右室功能的重要性。此后的很多年，心脏学的研究重点是左室而不是右室。人们对右心室功能有所低估。 50年代早期~70年代，心脏外科医生在评估右心发育不全患者手术操作时认识到右心功能的重要性。 右心室功能再认识 1982年, Goldstein狗右心室肌纤颤时发现了明显的血流动力学改变，且也得到临床研究的进一步支持：即右室纤颤患者死亡、心律失常以及休克的风险明显增加。 从此以后，左心衰、右室心肌梗死、先心病、肺动脉高压等疾病右室功能重要性被认识。 2006年开始，美国心脏、肺及血液研究所优先地将右心室生理学列为了一个心血管研究项目。 二、右心室衰竭 右心室衰竭是由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和/或射血功能损害的一组复杂的临床综合征。主要表现为： 液体潴留：全身或周围水肿、腹水等； 心脏收缩储备力或心排血量降低； 房性/室性心律失常； 心室充盈受限：颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等； 肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 三、右心室特点 心室肌纤维的差异 四、病因 压力负荷过重 左心衰竭(最常见)，肺栓塞，肺高压，PS等 ； 容量负荷过重 左向右分流的先心病如ASD、VSD、PDA，瓦氏窦瘤破裂，冠状动脉瘘入右心，TR，PR 心肌缺血 冠心病 病因 心肌疾病 心肌炎，右室心肌病，右室心肌致密化不全等 流入道狭窄 三尖瓣狭窄，上腔静脉狭窄 复杂先天畸形 Ebstein畸形，F4，大动脉转位，右室双出口伴二尖瓣闭锁 心包疾病 限制性心包炎 五、病理生理 右心室排出量 –负荷的影响 与左室相比，右室功能对后负荷改变更敏感。 负荷的影响 房缺和三尖瓣返流时，尽管右心室受到较长时间的容量负荷增加的刺激，但其收缩功能并没有明显的改变； 成人中度到重度继发性肺动脉高压经常可导致右心室扩大和衰竭。右心室压力负荷过重，可导致右心室缺血，从而进一步加重右心室功能不全。 负荷的影响 在急性肺栓塞，早期就可能造成右心衰竭 ； 肺高血压患者右心室衰竭明显早于其它原因所致的的同等程度的肺血管压力者； 在左向右分流导致的肺动脉高压,右心室的耐受性同样良好,直至心脏损害进展到艾森曼格综合征； 在艾森曼格综合征患者,由分流导致的容量超负荷患者也较特发性肺动脉高压患者预后好。 右心衰竭对左心室的影响 ventricular interdependence 左、右心室间的串联性的作用：Starling 左、右心室间的直接作用：一侧心室的容积或压力的变化可以通过室间隔的位置及形态改变而引起另一侧心室腔的容积、压力及形状的改变。 心包对心室间直接作用的影响：心包组织具有较小的顺应性，其几乎不具备弹力纤维。一旦心脏容积增大，心包内压力会大幅度升高，这样就会增强心室间的相互作用。 心脏节律的影响 右室不同步可导致心脏输出减少、充盈压力升高； 右室功能障碍时维持窦性节律及房室同步非常重要。例如，房颤或CAVB患者很难耐受急性右室心肌梗死、急性肺栓塞或慢性右室功能衰竭。 六、不同原因引起右心衰竭 左心衰竭 肺动脉高压 瓣膜性心脏病 右室心肌梗死 致心律失常性右室发育不良和Uhl氏畸形 先天性心脏病 其他 左心衰竭-右心室的改变 增高的肺静脉压力 ； 病因同时损害右心； 心肌缺血可能同时影响左右心室； 左心功能异常可能影响右冠状动脉灌注； 心室间互相影响； 左室扩张-心包腔有限，影响右心室功能. 肺高压-右心室的影响 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension (PAH) II. 左心疾病相关肺动脉高压 （肺静脉高压）pulmonary hypertension with left heart disease III.与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压pulmonary hypertension associated with lung disease and/or hypoxemia IV.慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压 pulmonary hypertension resulting from chronic thrombotic and/or embolic disease V.混合性肺动脉高压 miscellaneous 不同疾病的严重肺动脉高压发病情况 血栓栓塞性疾病 肺动脉栓塞是成人急性右室压力负荷过重的最常见原因。 肺栓塞致死与右心衰的程度和血流动力学不稳定性紧密相关。 —血流动力学稳定患