必威体育精装版唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制——神经外科王学廉.ppt

* 它的内容包括两大部分：门诊病历和住院病历。门诊病历包括：首页、副页、各种检查报告单。 住院病历包括四个方面：医疗记录：病历首页、入院记录、病程记录； 检查记录：各种检验、试验诊断的检查报告等； 各种证明文件：单位证明、住院证、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、 病危（重）通知书、医嘱单等； 护理记录：护理病历、体温单。 * * 　　家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 * 2。同种病人PIO护理记录模板，使各项记录快捷方便，但在实际使用中护理人员由于工作繁忙，没有将病人的个体差异反映出来，对病人的护理诊断雷同，也未体现优先次序。 3。护理诊断应具备相关因素，根据相关因素有的放矢地采取护理措施，而在临床应用过程中相关因素描述不准确，甚至存在法律隐患。如肠癌术后病人，为了预防感染，提出有感染的危险：与灌肠不彻底有关。 4。对病人现存的护理问题，没有及时发现并采取护理措施。如体温单记录连续5天无大便，而无相应的护理问题和护理措施。 * 是病人目前最重要问题的摘要，可以是护理诊断，可以是病人的症状、体征，还可以是病人在接受治疗护理过程中的明显改变或发生在病人身上的重要事件，如手术、化疗、请假、病危、出院等。 * * * * * 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 易造成纠纷人群: 建立护理病历质量实时监控系统： 事前提醒：病历书写提醒：计算机自动检索并显示需要及时书写或超时未完成的护理病历书写项目及内容； 体温测定提醒：系统根据已有的信息自动判别新入院患者、危重患者、术后患者、发热患者，提醒护士当前时间段应测量体温的患者名单，有利于及时测量体温 出院患者病历检查提醒：检查指定时间段内出院患者护理病历书写完整性和时效性，列出不符合要求的项目提示。 事中监督：便于各级人员尤其是上级人员实时事中监督，及时发现问题并反馈，督促及时修改； 事后评价：计算机能逻辑检查的时效性与完整性项目，并进行自动评份。 优势：减少护士工作负荷，使护士将更多的时间与精力为患者服务。事前、事中提醒将质控关口前移，比事后检查更有利于提高质量。 * 体温记录单为表格式，以护士填写为主 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 排列顺序 住院期间排在病历的最前面，按页数逆向顺序排列 出院后排在病历的最后面，按页数顺序排列，随病案存档。 * * * * * * * 2、体温单的书写规范 1）眉栏按要求填写齐全。 2）血压：一般新入病人连