必威体育精装版城镇职工基本医疗保险.ppt

统筹基金使用示意图 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定 补充保险解决 主要由统筹基金支付，个人负担一定比例 个人帐户支付或个人自负 2.4.4 社会统筹基金的使用 起付线 年工资10%左右 最高自付限额 年工资4倍左右 ... ... 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。 2.5.5 个人账户使用和管理 建立个人账户的目的 个人账户的使用 个人账户的管理 参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知[ 文号:劳社厅发〔2002〕6号 2.5.6 医保基金流动图 医保基金 统筹账户 个人账户 门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分 大病门诊、住院统筹基金支付部分 个人上年度月平均工资的2% 本单位上年度员工月平均工资的总和的6% 参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销 城镇基本职工医保报销需条件如下： 在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药； 必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内 各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例 有关人员的医疗待遇 2.5参保职工医疗待遇 医保报销药品 2.5.1职工医保药品报销范围 国家医保目录 =甲类+乙类 （2151) 甲类（503） 乙类（1624） 国家基本药物(497） 医保报销药品目录 医保药品目录=甲类+乙类 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009版)包括药品2151个（包含20个限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲类503个(100%报销)，乙类1624个(70-80%报销)。 各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的15%。 国家基本药物目录 国家基本药品目录（2012年，基层医院版包括497个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录 各省市可根据自身情况适当调整 对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例 为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以上海为例） 2.5.2参保职工医疗待遇 2.5.2参保职工医疗待遇（续） 医疗服务类型 职工类型 起付线（元） 报销比例 （一级指一级医疗机构，其他类似） 门诊、急诊 在职 44岁以下 1500 一级：65% 二级：60% 三级：50% 44岁以上 一级：75% 二级：70% 三级：60% 退休 69岁以下 700 一级：80% 二级：75% 三级：70% 70岁以上 一级：85% 二级：80% 三级：75% 2.5.2 参保职工医疗待遇（续） 医疗服务类型 职工类型 起付线（元） 报销比例 住院、急诊室观察 在职职工 1500 85% 退休人员 2000.12.31前退休: 700 2001.1.1.后退休: 1200 92% 门诊大病 在职 0 85% 退休 0 92% 家庭病床 0 80% 2.5.3 相关人员的医疗待遇 ... 待遇同原公费医疗，管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定 .二等乙级以上残疾军人 待遇同原公费医疗，费用由保险机构单独列支 个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾 参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策 离休人员、老红军 退休人员 公务员 参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 2.5.3 相关人员的医疗待遇(续） ... 不建立个人帐户，享受医保规定支付范围内的医疗保险待遇，全额报销，其发生的医疗费用单独结算、单独管理 离休干部医疗实行定点医疗制度，由离休干部自主选择本市范围内的一、二、三级医疗机构各一所 .二等乙级以上残疾军人 在参加基本医保基础上，对伤残军人给予医疗补助，补助资金列入当年财政预算 在符合基本医疗保险报销范围内，按政策由个人支付的部分由伤残军人医疗补助 见2.5.2部分 在享受基本医疗保险的基础上，还得到公务员医疗补助 退休人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费补助50%? 在职人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费中统筹基金起付线以下部分补助50%％ 离休干部、老红军 退休人员 公务员 以上相关人