必威体育精装版处方及病历书写基本规范.ppt

处方及病历书写基本规范 栖霞市中医院 王高峰 处方书写基本规范 一、目的 卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。 二、处方的意义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方，是由药剂专业技术人员审核、调配、核对药品或制剂的依据，也是有法律稽凭作用的医疗文书。 三、处方的格式 由三部分组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 四、处方药的规定 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 五、处方权限 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。 六、医师出现下列情况之一即被取消处方权 被责令暂停执业 被责令离岗培训期间 被注销、吊销执业证书后 七、医师开具处方的规定 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品 、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。病历中应当留存下列材料复印件：　　（一）二级以上医院开具的诊断证明；　　（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；　　（三）为患者代办人员身份证明文件 . 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 八、处方的时效性及药量 对于处方的药量，规定医生一般不得开出超过7日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。 九、处方的印制及区分 处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。 规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色 十、处方书写必须符合下列规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。 如有修改，划双横线修改， 必须在修改处签名及注明修改日期。 4、书写药品名称、剂量、 规格、 用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。 6、每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写， 可按君、 臣、 佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。 十一、处方的书写 1