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处方点评中存在问题及实例分析 临床药学室 马文丽 2014.10.15 主要内容 一 二 三 处方点评背景 不合理用药现象普遍。 《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》制定。 医药护一体化促进合理用药，保障医疗安全的要求。 三级医院复审要求。 4．15．3．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【Ｃ】 1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。 4．对不合理处方进行干预。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院制订的医院处方点评制度，其中明确了负责处方点评的机构，及其职责。 查看每月处方与病历点评记录与点评报告。 查看特定药物或特定疾病地药物使用情况专项报告。 查看抗菌药物临床应用专项点评报告。 医院对不合格处方当事人的处理通报。 【现场核查】抽查感染科、普外科、神经外科、呼吸内科、心内科、肿瘤科、神经内科、重症医学科等临床科室的I类切口手术、介入治疗病例或其他病例的住院病历100份。评价：住院患者抗菌药物使用率不超过60%；抗菌药物使用强度≤40DDD；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。符合度100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【查阅资料】 1.核查医院每年开展专项药物临床应用评价报告（至少2项以上，每项每季度评价1次）。 2.核查每季度发布处方评价指标与评价结果通报，对较突出、普遍出现的问题发布超常预警。 3.核查根据处方评价结果，对相关当事人予以奖惩的文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 【现场核查】 1.核查医院每年开展专项药物临床应用评价报告（至少3项以上，每项每季度评价1次）。 2.核查每季度发布处方评价指标与评价结果通报，对较突出、普遍出现的问题发布超常预警，并有具体整改措施与时限。3.核查整改的效果。 处方点评依据 处方管理办法 医院处方点评管理规范（试行） 北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） 药典、说明书； 治疗指南 专家共识 国家基本药物目录 疾病名称缩写 教科书 处方点评内容 一、处方书写规范性 二、处方用药合理性 是否有用药指征 选用药品是否适宜 剂型或给药途径是否正确 用法、用量是否正确 联合用药是否适宜 有无重复给药 有无配伍禁忌或不良的相互作用 药物使用是否经济 处方点评结果 不规范处方 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 我院常见不规范类型 不适宜处方 适应证不适宜的；（说明书为依据，科室上报经批准的超说明书用药除外） 遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由不首选国家基本药物的； 用法、用量不适宜的；（说明书为依据） 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。 我院常见不适宜处方类型 不合理类型 不合理处方数 所占不合理比