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外科学基础 术后并发症的防治 1．术后出血 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱等。 手术止血要彻底，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。 2．肺不张与肺炎 肺部并发症中最常见。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。应用各种止痛药和镇静剂。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。 多数病人呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透视或拍片，即可确诊。 严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。 术后并发症的防治 3．下肢深静脉血栓形成 术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。 病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。皮肤发白或发绀，局部有压痛。血管造影可以确定病变的部位。 手术后应加强早期活动，加速下肢静脉的回流。深静脉血栓形成后，卧床休息，抬高患肢，早期应用链激酶和尿激酶。 4．急性胃扩张 水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。 病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁呕吐，呕吐物潜血阳性。严重者呼吸急促，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。 腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。 术后并发症的防治 5．泌尿系统并发症 （1）尿潴留 较常见。腔手术、会阴部手术，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。 凡是手术后6～8小时尚未排尿，或尿量甚少，次数频繁。在下腹部耻骨上区有明显的浊音区。 可让病人作热敷或温水坐浴。如无效可进行导尿。 （2）泌尿道感染 手术后泌尿系统并发感染以膀胱炎最为常见。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。 单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征。如出现发冷、发热和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系统感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌药物。 术后并发症的防治 6．切口感染和裂开 （1）切口感染： 切口感染发生的时间大多在术后7～10天。 手术后3～4天，已经正常的体温重新上升。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。 严格无菌操作技术；广谱抗菌药物的预防性应用；严重污染切口的延期缝合；增强病人的抵抗力等。 （2）切口裂开 术后切口愈合不佳；切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；缝线过细，缝扎不紧；突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。 病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。 术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，只要没有感染，均应立即手术，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合。 细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 正常人钠的代谢 摄入：饮食 4.5g/day 排出：经皮肤 经粪便 经肾脏为主 肾脏的特点：保钠排钾的能力强 正常人钾的代谢 摄入：饮食 2~4 g/day 排出：经皮肤 经粪便 经肾脏（90％） 肾脏的特点：保钾排钠的能力弱 容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化； 浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变； 成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑或 ↓，Ca2+ ↑或 ↓等。 等渗性缺水 水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonic dehydration）。血钠浓度仍维持在135～145 mmol/L，渗透压仍保持在280～310 mOsm/L。 病因 胃肠道消化液的急性丢失 大面积的烧伤早期患者 大量胸水和腹水形成等 临床表现 急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失 脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的6～7% 等渗性缺水 诊断 病史+症状和体征