必威体育精装版外科学肝疾病.ppt

* 肝穿刺针吸细胞学检查 目前多采用在B超导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。 对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已不宜手术而需定性诊断者—— 腹腔镜检查 剖腹探查  鉴别诊断 肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病 与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。 治疗 早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键。 早期手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。 1．手术治疗 (1)手术切除：手术适应证（中华医学会外科学会肝外科学组，2000）： 1）一般情况： ①较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变； ②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能分级属Child A级；或B级经短期护肝治疗后，恢复到A级； ③无广泛肝外转移性肿瘤。 2）根治性肝切除 ①单发的微小肝癌； ②单发的小肝癌； ③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30％； ④多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。 3）姑息性肝切除（1） ①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上；如超过半肝，可分别作局限性切除； ②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上； ③位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上； 3）姑息性肝切除（2） ④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌； ⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；难以清扫者，术后可进行放射治疗； ⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。 (2)不能切除肝癌的外科治疗 可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波热凝等单独或联合应用，有一定的疗效。 肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞、灌注化疗或化疗栓塞，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除机会。 (3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗 对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B超等影像学检查，可早期发现复发灶。 如一般情况良好、肝功能正常、病灶局限允许切除，可施行再次切除。 (4)肝癌破裂出血的治疗 可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。 如全身情况较好、病变局限，可行急诊肝叶切除术。 对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。 （5）肝移植术 远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发或转移。 （6）经腹腔镜肝癌切除术 仅适于位于边缘部的微小或小肝癌，其实用性及疗效有待进一步观察。 2.B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗及体外高能超声聚焦疗法等 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。 优点：安全、简便、创伤小，部分可获得较好的治疗效果。 3．化学药物治疗 （1）全身化疗：原则上不作。 （2）皮下埋藏式灌注装置(微泵)化疗：肝动脉和（或）门静脉置泵作区域化疗栓塞，用于肿瘤姑息性切除术的后续治疗。 （3）肝动脉插管化疗（放射介入治疗）：适用于不能切除者。经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉，注入栓塞剂（碘化油）和抗癌药物行化疗栓塞。 常用化疗药物：氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表阿霉素、阿霉素等，通常采用联合化疗方案。每隔6～8周重复1次。约需治疗3～4次，以提高疗效。部分可获得再手术机会。 4．放射治疗 对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放疗为主的综合治疗。 5．生物（免疫）治疗 卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏死因子等，可与化疗等联合应用。 应用淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但疗效尚欠肯定。 6．中医中药治疗 根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应等。 疗效评价 小肝癌手术切除率高达80％以上，手术病死率低于2％，术后5年生存率有达60％～70％。 肝癌直径＜3cm者，术后5年生存率高达85.3％；肝癌直径＜5c