必威体育精装版失效模式与效应分析在护理风险管理.ppt

FMEA的核心概念 FMEA的核心概念　 (1)失效模式(failuremode):失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因(或机制)出现到产生故障(失效效应或影响)之间的不良现象的特征。 (2) 利用一定的统计方法，估算失效发生时后果的严重度（S）、发生频率（O）和失效模式可探测度（D）等因素，计算风险优先指数RPN值（Risk Priority Number，RPN=S×O×D），根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度和优先顺序； 失效模式与效应分析的基本步骤 FMEA在护理风险管理中的应用 给药安全是与患者安全关系最密切的医疗活动之一。 运用FMEA能够找出当前给药流程的潜在危险因素并进行改进,从而提高给药的安全性,保障患者安全。 FMEA在护理风险管理中的应用 FMEA在护理风险管理中的应用 FMEA在护理风险管理中的应用 FMEA在供应室工作流程中的应用 FMEA在护理风险管理中的应用 控制ICU呼吸机相关性肺炎中的应用 优化新生儿预防接种流程的探讨 预防胃管意外滑脱中的应用 经皮肾穿刺活检术后并发症及不良反应的危险因素 神经外科手术压疮预防中的应用 在化验标本运送管理中的应用 改良双人轴线翻身方法中的应用 应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 案例分析 应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 成立FMEA项目小组 由大外科护士长组织成立术后肺不张FMEA小组，包括胸外科护士长、胸外科科主任、麻醉科主任、护理组长、高级责任护士共8人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训。 FMEA在护理风险管理应用中的局限性 尽管FMEA在医疗护理领域的应用越来越广 泛,而且被证明了是一种可靠的分析方法。但 FMEA本身有其局限性,如危害评估过程中严重 性、发生率、失效检验难度的等级评定方法和等级赋值方法的选择具有主观性。 一项FMEA的成功与FMEA团队成员的认知存在很大的相关性。 应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 6）加强医护沟通 5)加强排痰 Your text in here Your text in here 7）呼吸功能锻炼 了解治疗方式，责任护士术前一周指导患者进行呼吸功能训练，有效咳嗽以增加肺活量，爬楼梯训练提高心肺功能，FMEA组员定期定期检查宣教质量。 手术后第一天起雾化吸入后责任护士定时叩击背部，给予必要的镇痛，督促病人按照手术前训练的方式进行深呼吸，吹气球训练，有效咳嗽及时排痰，早期下床活动，以促进肺膨胀。 有呼吸道感染者应用抗生素控制炎症的同时，加强雾化吸入，责任护士定时给予叩击背部，体位引流等，促使肺部和支气管内分泌物排出。 制订改进方案 应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 效果 我院应用FMEA针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作流程进行系统性安全管理，实现了围术期质量的连续性，确保了患者手术后的安全性，使围术期护理流程更趋科学、合理、完善。 FMEA应用能够提示管理者和临床护士关注那些常被忽视，但实际上非常重要，需要重视的问题。 例如 讨论 FMEA前瞻性分析以及质量的持续改进 FMEA强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。 同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，保证了质量的持续改进。 虽然FMEA有其不足之处,但是从从国内外应用FMEA的实践来看,FMEA能很好地暴露项目管理和流程控制中的薄弱环节,通过量化指标RPN实现对关键项目的标准化管理和改进,包括操作流程设计、预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损、提高患者治疗过程中高危程序的安全性以及识别患者和医疗服务提供者之间存在的潜在危险因素等。 结语 可见,FMEA是一个有效的风险评估及改进工具。 因此,我国护理管理者应充分借鉴国内外学者应用FMEA的成功经验,更科学、有效地开展护理风险管理,提高患者的安全。 失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用 广西龙潭医院外一科谢春梨 导言 STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 失效模式与效应分析简介 FMEA在护理风险管理中的应用 案例分析 目录 医疗风险 概念 种类 成因 风险管理的理念已达成了共识，即 医疗差错 医疗差错的发生不只是个别机构或从业人员出现的问题. 而是复