必威体育精装版巨大左心房钙化合并血栓影像.ppt

巨大左心房钙化合并血栓影像 巨大左心房钙化合并血栓 病因：巨大左心房通常由于风湿性心脏病所致。 为风湿性全心脏炎的一部分，最初累及左心房壁，房颤往往同时存在。 病理： 钙化及血栓：左心房壁钙化并扩张，并与巨大左心房血栓共存而古老的二尖瓣内，球笼人工瓣膜功能正常，非常罕见。 整个心房钙化：临床罕见，通常在胸部X线检查时偶然发现。 病理： 形成：多数为营养不良性钙化，而血液中钙、磷离子的浓度并无显著变化;常被误诊为心包钙化或心肌梗死。 并发：多见于慢性风湿性心脏病且病程漫长的二尖瓣狭窄病人。 病生改变： 钙化导致左房顺应性下降，其症状和体征通常由于活动后快速增加的左房压力所致。 　　 术中： 左房内未发现左、右肺下静脉开口，其形态改变较为特殊。 疑左房壁因受到风湿因子及附壁血栓的影响而钙化，血栓侵及肺静脉口及二尖瓣，导致使肺静脉口堵塞。 心房壁钙化导致左心房入路和二尖瓣置换困难，心房切开后缝合止血困难，术中或术后可能出现栓塞。 通过未完全钙化的房间隔放置左房引流，由房间隔入路行二尖瓣置换充分暴露心内结构，有效预防血栓发生，术后缝合止血确实，血流动力学改变不明显。 巨大的钙化左心房壁薄、质脆，术中去除附壁血栓时，勿强行剥离，以免损伤左心房后壁。 开胸时留取自体心包片，以备左心房破裂时使用。 行房间隔切开及二尖瓣置换时，应注意切开和进出针的部位与力度，以免撕脱，形成残余分流和瓣周漏。 目前对房间隔完全钙化者尚无有效办法进行手术，病死率高。 病例一 老年患者巨大左心房钙化合并血栓，内球笼二尖瓣假体功能正常 一位64 岁的女性患者因静息时呼吸困难和端坐呼吸入院。 她因风湿性二尖瓣疾病在1975 年行二尖瓣Starr-Edwards 人工瓣膜植入术，从那时起一直有持续性房颤。 胸部X 线（后前位）： 显示一个巨型扩大的心脏轮廓，心胸比0.90， 右侧心脏边缘有钙化影，扩大的心脏几乎接近右侧胸壁。 扩大的气管分叉在X 线上清晰可见。 胸部X 线后前位 图1 显示严重扩大的心胸比，可见沿心脏轮廓的钙化，几乎达到右侧胸壁。严重扩大的支气管分叉角度，由钙化描绘的左心房壁，和一个内球笼二尖瓣人工瓣膜清晰可见。 侧面投影： 极端扩大的腔和钙化壁为左心房（LA，图2）。 胸部X 线侧位， 图2描绘左心房内腔边缘的轮廓，可见明显向后移位的食管。 经胸超声心动图： 显示巨大的左心房（12/13cm；面积127cm2）和高回声壁，大部分心腔被血栓占据（图3）。 人工瓣膜功能正常，平均压力梯度为6mmHg 和并且压力减半时间较短。 诊断为严重的全部左心室收缩功能受损和严重的肺动脉高压（肺动脉收缩压估计在85mmHg）。 图3 经胸超声心动图 胸骨旁短轴切面，主动脉瓣水平，可见严重扩张的左心房，心房壁高回声。 左房腔内几乎被一个巨大血栓占据。 左房内栓子 左房内栓子 CT 扫描： 左心房扩大和大范围的左心房壁钙化（图4）。 纵膈和肺内未见肿块。 C T 图4 水平位 显示心脏扩大，其边缘几乎达右侧胸壁。 可见内球笼二尖瓣人工瓣膜。 INR(国际标准化比值)在治疗范围，没有凝血异常。 患者拒绝进一步的检查。在接受了利尿剂、地高辛和抗凝保守治疗后，患者症状改善，入院8 天后出院。 病例二 女，52岁。间断性咯血30年，活动后心悸、气促5年。 心尖部可闻及舒张期杂音。 超声心动图示左心房明显扩大(75.6 mm)且房壁僵硬，可探及大量云雾状影，二尖瓣重度狭窄。 胸片示双肺淤血，肺动脉段突出，心影内见弧形阴影(图1)。 胸部CT示左心房壁圆弧形钙化(图2) 病例三 男，65岁。 咳嗽3天，呼吸困难1天。 右肺呼吸音低，闻及痰鸣音、喘鸣音。 二.主要临床表现 呼吸困难、咳嗽、咯血为常见症状。 声嘶、吞咽困难少见。 二尖瓣面容，心尖部闻及及隆隆样舒 张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。 二尖瓣第一音亢进和开瓣音为典型体征。 三.影像学改变 （一）X线平片 1.心脏外形 多呈二尖瓣型（占87%，较重狭窄） 少呈二尖瓣—普大型（较重狭窄） 或正常中向型（轻度狭窄） 2.心脏大小： 多呈 轻—中度增大（占3/4） 少呈 中度增大或心脏不大 3.肺血改变： 多数为混合型肺循环高压，肺静﹑动脉高 压，同时可呈相应地轻﹑中度甚至高度升高， X线出现两类肺循环高压共存表现。 病程早期或轻度二尖瓣狭窄病历可仅有肺 淤血