必威体育精装版常常见症状评估水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰.ppt

定义：液体在组织间隙过多积聚时，称为水肿。 发生于体腔内称为积液，如胸腔、腹腔、心包腔。 一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿等内脏局部水肿。 【发生机制】 正常人体组织液量是通过机体内外和血管内外液体交换平衡维持相对稳定。 其中维持体液交换平衡的主要因素是： 1.毛细血管静水压 促进血管内液体 血管外 组织间液的生成 2.血浆胶体渗透压 促进血管外液体 血管内 组织间液的吸收 3.组织压 促进血管外液体 血管内 组织间液的吸收 4.组织液的胶体渗透压 促进血管内液体 血管外 组织间液的生成 当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。 1、水钠潴留 如继发性醛固酮增多症。 2、毛细血管通透性增高 如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。 3、毛细血管静水压增高 如右心衰竭。 4、血浆胶体渗透压降低 通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。 5、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎。 案例 【病因与临床表现】 1、全身性水肿（病因分型与表现特点） ⑴心源性水肿 有效血循环量减少-继发醛固酮增多-水钠潴留、静脉淤血。水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。 ⑵肝源性水肿 血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多—肝淋巴液回流受阻。以腹水为主要表现。 ⑶肾源性水肿 肾小球滤过压降低-水钠潴留；大量蛋白尿-低蛋白血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。 ⑷营养不良性水肿 慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。 ⑸其他原因性（黏液性、经前期、药物） 2、局部性水肿 可由局部静脉回流受阻、局部淋巴回流受阻而导致水肿，或血管神经性水肿。 【护理评估要点】 1、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病史。 2、饮食营养状况 每日进食量与食物类型 蛋白质摄入量； 3、既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。 4、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。 【相关护理诊断】 1、体液过多 与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴留有关 2、有皮肤完整性受损的危险 与水肿组织细胞代谢营养不良有关 3、活动受限 与胸、腹腔积液及肢体水肿有关 4、潜在并发症 急性肺水肿 问题 女性，36岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白+++，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。 呼吸困难是指患者主观上感到空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律与呼吸深度的变化，严重者出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、紫绀。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。 【病因】 1．呼吸系统疾病 （1）气道阻塞 如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞 （2）肺实质病变 肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等 （3）胸廓及胸膜病变 严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸腔积液等。 （4）呼吸肌及神经病变 格林巴综合征、重症肌无力等 2．循环系统疾病 各种心脏疾患导致左、右心功能不全 3．中毒性疾病 4．血液系统疾病 严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、输血反应等。 5．中枢神经系统疾病 脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎等。 6．其他 大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。 【发生机制与临床表现】 (一)发生机制 1.气道狭窄所致通气功能障碍 2.肺组织病变与肺淤血导致换气功能障碍 3.呼吸膜病变导致气体弥散障碍 4.肺组织压缩、心脏左右分流引起通气与血流比值失调 5.各种原因导致呼吸肌麻痹 6.呼吸中枢调节障碍 7.血液成分改变 【发生机制与临床表现】 (二)根据发病机制与临床表现分五种临床类型 1.肺源性呼吸困难 通气、换气功能障碍 （1）吸气性呼吸困难 喉炎 喉水肿、气管内异物等导致大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著困难，严重者出现吸气时“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。 （2）呼气性呼吸困难 因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 （3）混合性呼吸困难 由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍。特点为吸气和呼