必威体育精装版幻灯大赛骨科麻醉.ppt

存在的问题 没有认清病人 术前访视不规范、不全面 访视后没有复习相关知识 没有列出管理中的关注点 缺乏沟通 为什么没有看懂病人？ 术前访视不规范、不全面 病历中你关注的信息都有吗？ 结果异常吗？为什么？ 病人过去和现在有多大变化？ 既往和现在的一般状况？脏器功能？ 初步体查麻醉关注点 访视后没有复习相关知识 心血管和植物神经系统（一） 心肌纤维化致弹性减退 心肌肥厚、 心室舒张和充盈减少、CO、SV、 射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少 动脉硬化，SVR升高，血压升高 静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 心血管和植物神经系统（二） 窦房结功能减退 副交感神经系统张力、β受体反应下降 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒张功能减退 呼吸系统（一） 肋骨、胸骨、肋软骨变性 胸廓弹性减少 呼吸肌减弱 肺泡气体交换面积减少 解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织 减少，肺顺应性下降 肺活量（VC）减小，残余气量增加 FEV1下降 呼吸系统（二） 肺泡弹性回缩 ，通气/灌流×，肺血 流 ，PaO2 缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 神经系统（一） 脑平均重量 、神经原减少 神经原缩小，密度减少 脑血流减少 对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降 消化系统 胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱 肝脏 合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长 肾脏 萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降 高钠血症 应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒 对电解质的调节能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 监测要适当 补充水、电解质计算要精确 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物 老年人解剖改变 骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难 内分泌系统 易并发糖尿病 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 甲状腺功能降低 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 应激能力有一定的减弱 基础代谢和体温调节 甲状腺功能减低、交感系统活性下降 基础代谢率降低 注意体温监测 注意保温 药理特点 脂溶性药物分布容积大，作用时间延长 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长 对兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强 药代和药效的差别 血浆蛋白结合减少 白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 药效增加 半衰期延长 血浆白蛋白减少 血浆结合蛋白质能力减弱 同时服用多种药物抢占了结合位置 疾病使结合能力下降 骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 肝肾功能减退 肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min 中枢神经系统 神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 对麻醉药需要量减少 初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70% 局 麻 药 用药量减少 药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松 药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔 肌肉松弛剂 阿曲库铵Holfman消除，不影响 琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少 泮库溴铵经肾排除，需要量少 维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少 肌肉松弛剂的拮抗 不减少拮抗药的剂量 注意拮抗药的副作用 老年