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心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣 风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及40岁以下人群(减少) 第一节 二尖瓣狭窄 ( Mirtral Stenosis MS) 病因和病理 风湿热: 风湿热或反复链球菌扁桃体炎、咽峡炎,2/3为女性,甲组乙型溶血性链球菌感染 急性期过后至少2年形成明显二狭 病因和病理 风湿热反复发作 ↓ 二尖瓣结构粘连融合{ ①瓣膜交界处 ②瓣叶游离缘 ③腱索 ④以上部位的结合 ↓ 二尖瓣狭窄 ↓ 二尖瓣开放受限,瓣口横断面积↓狭窄的二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈“鱼口样” 。 病因和病理 风湿热为二尖瓣狭窄的最常见病因(90%)。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热病史,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后,至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄。 病理生理 血流从左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房扩大→左房压力↑→肺静脉及肺毛细血管压力↑→肺淤血→肺动脉高压→右心肥厚扩张→ 右心衰竭 严重MS时可有左心室的失用性萎缩,MS主 要累及左心房与右心室。 左房压升高对肺循环影响 左房压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管压↑ 肺动脉高压①左房压升高压力向后传递 ②肺小动脉收缩 ③长期严重二狭使肺毛细 血管床闭塞 肺动脉高压对右心室影响 严重肺动脉高压→右心室扩张和右心衰竭,可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左房压的影响 临床表现 一、症状:一般中度以上二狭有临床症状 (一)呼吸困难 为肺淤血的表现:劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿:多有诱因 (二)咯血: ①大咯血(重度二狭):肺静脉压增高、支气管静脉破裂;②血性痰或痰中带血丝:毛细血管破裂、左心衰③粉红色泡沫状痰(急性肺水肿);④暗红色血痰:晚期肺梗死 (三)咳嗽:干咳无痰或泡沫痰:支气管粘膜淤血水肿及左房增大致左支气管受压 (四)血栓栓塞:20%患者发生,其中80%患者合并房颤 (五)声音嘶哑:扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经。吞咽困难:压迫食管。右心衰症状。 二、体征 “二尖瓣面容”(双颧绀红) (一)二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好 ②心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音,递增型,局限,不传导,常伴舒张期震颤 (瓣膜狭窄程度与杂音有关,部分哑型) (二)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham -Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区闻及收缩期杂音,吸气时增强 实验室检查 一、X线检查 双房影,梨形心脏(左房右室增大,主动脉结缩小,肺动脉扩张),肺淤血,增大的左房压迫食管下段后移 二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”,P波宽度0.12s,伴切迹,QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,晚期合并房颤 三、超声心动图 为明确二尖瓣狭窄最敏感及可靠方法 M型:二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低,A峰消失),后叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积 M型见“城垛样”改变 诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大,一般可诊断二尖瓣狭窄,UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别: ①经二尖瓣口的血流增加:左→右分流先天性心脏病(VSD PDA)和高动力循环(甲亢、贫血等):功能性狭窄 :杂音时间短,无递增性,无震颤及开瓣音 ②Austin-Flint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全 ③左房黏液瘤:最常见心脏原发肿瘤 常见于中年女性 舒张期杂音随体位改变,伴呼吸困难、头晕等症状 其前有肿瘤扑落音。常伴发热、贫血、关节痛、栓塞 并发症 一、心房颤动
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