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“2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读 309医院心血管内科 丁仲如 特点 心血管病急重症，病情急，死亡率高 常见，涉及内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、ICU临床各个科室 指南 2010年3月我国发布“急性心力衰竭诊断和治疗指南” 2014年心力衰竭指南 疾病谱广泛 可以有基础器质性或结构性心脏病：冠心病、心瓣膜病、心肌病等 可无心脏结构性病变：高血压、抑制心脏药物 可为突然起病：AMI、急性重症病毒性心肌炎、肺梗塞等 也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重 流行病学特点 发病率↑ ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数↑ 美国该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；过去10年中多达1000万人因急性心衰住院 我国42家医院资料：约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％ 病因：冠心病（老年60－70％）、瓣膜病、高血压心脏病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎 预后：差 AHF预后差 AMI后伴发严重心衰，12个月死亡率为30％ 急性肺水肿住院死亡率为12％，一年为40％ 12个月内45％患者至少再入院一次 15％至少再入院二次 死亡率预后判断因素： 高PCWP（＞16mmHg）、低钠、左心室扩大 低氧饱和度 类型 急性左心衰竭 收缩性心衰 舒张性心衰 急性右心衰竭 定义：急性左心衰 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 常见于急性前壁心肌梗死、高血压危象、快速性心律失常等 定义：急性右心衰 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 常见于肺梗死、右心室梗塞、肺动脉高压危象 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性冠状动脉综合征 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物：如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压 心律失常：室性心动过速 快速心房颤动 急性心力衰竭非心血管诱因 药物治疗缺少依从性 容量过多 感染：特别是肺部或败血症 大手术 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 哮喘、肺梗塞 嗜铬细胞瘤 高搏出量综合征： 败血症、贫血、甲状腺毒血症 急性左心衰竭临床表现、分级及鉴别诊断 急性左心衰竭：早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力明显减低 心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆 劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位 体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音 急性左心衰竭：肺水肿 起病急骤，可迅速发展至危重状态 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸, 咳嗽粉红色泡沫样血痰 交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 不安并有恐惧感 呼吸频率可达30～50次/分 听诊心率快，可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音 急性左心衰竭：心源性休克 持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上 组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速110次/分 尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿 意识障碍：早期躁动；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒 急性左心衰竭的辅助检查 心电图 X线胸片 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查：血常规、生化、电解质、肝肾功能、血糖、hs-CRP、D二聚体 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） ：鉴别、危险分层、预后 心肌坏死标志物： 肌钙蛋白T或I 、CK-MB 、肌红蛋白 AHF 分类及适用范围 Killip’s 分类法：AMI Forrester’s 分类法：监护室、心导管室、手术室 临床严重性分类法 ：门诊及一般病房 急性左心衰分级： Killp分级 I级： 无临床心衰体征 II级：有心衰 奔马律，湿性罗音＜1/2肺野 III级：严重心衰 肺水肿，双肺野满湿罗音 IV级：心源性休克 低血压（SBP≤90mmHg） 外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀） 急性