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急性心肌梗死的溶栓治疗 上海市第七人民医院 张洁函 2013-11-6 一、什么是溶栓 是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓与PCI都是再灌注治疗的方法。 自从1959年,链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。 溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管,而且使心肌梗死的病死率明显下降,具有快速、简便、经济、易操作的特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。 血栓形成过程 1.白色血栓(pale thrombus):血小板粘附于暴露的胶原表面,血小板被胶原激活,释放ADP、血栓素A2,血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷) 2.凝血酶原途径:内源性凝血途径:胶原激活Ⅻ。 外源性凝血途径:细胞因子激活Ⅶ。 内、外源凝血途径致Ⅰ纤维蛋白酶原- 纤维蛋白。 二、溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原,溶栓药物激活纤维蛋白溶解酶原-纤维蛋白溶解酶(纤溶酶),降解不同类型的纤维蛋白(原)。 1.一代:非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高,并为异种蛋白,可引起过敏反应和毒性反应,避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性,无抗原性和过敏反应,但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低。 2.二代:特异性纤溶酶原激活剂:t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)。临床最常用的为人重组t-PA(rt-PA,阿替普酶),安全性高、无抗原性的特点(半衰期4~5min)、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身性纤溶活性影响较小,因此出血风险降低。 3.三代:改良型t-PA:瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等,特异性更强,纤溶效更强,单次给药。 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药物 常规剂量 特异性 过敏反应 纤维蛋白原 90min再通率(%) TIMI 消耗 Ⅲ级血流(%) 尿激酶 150万U,60min 否 无 明显 未知 未知 链激酶 150万U,30~60min 否 有 明显 50 32 阿替普酶 100mg, 90min 是 无 轻度 80 54 瑞替普酶 10MU×2,每次2min 是 无 中度 80 60 替奈普酶 30~50mg根据体重 是 无 极小 75 63 三、溶栓治疗 1.溶栓的适应证:明确诊断为STEIMI: 必须至少具备下列三条标准中的两条 : ①缺血性胸痛的临床病史 : 疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT 出现时间 (h) 1~ 2 2~ 4 2~ 4 6 3~ 4 6~ 12 100%敏感时间 (h) 4~ 8 8~ 12 8~ 12 8~ 12 峰值时间 (h) 4~ 8 10~ 24 10~ 24 24 10~ 24 24~ 48 持续时间 (d) 0.5~ 1 5~ 10 5~ 14 3~ 4 2~ 4

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