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感染性心内膜炎 教学目标 掌握：感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗 熟悉：感染性心内膜炎病理，并发症 了解：感染性心内膜炎的发病机制和病因 解剖 心脏的心壁分三层： 外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏表面 中层为心肌层 内层为心内膜层，由内皮细胞和薄结缔组织构成 定义： 英文名称：Infective Endocarditis （IE）感染性内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，并伴赘生物的形成。 赘生物形成过程 病例生理 分类 分类 按病程分： 急性感染性心 内膜炎 亚急性感染性心 内膜炎 第一节 自体瓣膜心内膜炎 病因? 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50％），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。 亚急性：草绿色链球菌（占65％），还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。 亚急性感染性心内膜炎（病程＞6周）约占感染性心内膜炎的2／3  发病机制（亚急性） 血流动力学 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 血流动力学 已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流，可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左心房壁、室缺的间隔右室侧、动脉导管未闭射流面对的肺动脉壁内皮。 暂时性菌血症 各种创伤过程提供感染机会，如口腔组织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤，拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在病变的心瓣膜上滞留。 细菌感染无菌性赘生物 当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时，可感染无菌性赘生物使其成为良好的细菌庇护所并发展、长大、脱落、栓塞 是否感染瓣膜取决于 1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 2 细菌黏附于无菌性赘生物的能力 病理 ㈠、局部心内感染和扩散 1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样 小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物 导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 2 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎。 病理 ㈡、赘生物碎片脱落致栓塞 1 动脉栓塞导致组织器官梗死 2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以上均可引起细菌性动脉瘤。 病理 ㈢、血源性播种病灶 病理 ㈣、免疫系统激活所致影响，脾肿大， 肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，… 临床表现 发热 周围体征 动脉栓塞 心脏杂音 基础心脏病杂音 新发杂音 感染性非特异性的症状 脾大 贫血 发热 发热是心内膜炎的常见症状，亚急性 者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食 欲不振等非特异性症状。 急性者可呈暴发性败血症过程。 周围体征 斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见 指趾甲下划线状出血 Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Janeway损害：为手掌和足底处直径1—4mm无痛性出血红斑 动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞者占20%-40%，栓塞可发生在机体的任何部位，脑 心脏 脾 肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。 并发症 心脏并发症：心力衰竭 心肌脓肿 心梗 心 肌炎 化脓性性心包炎 细菌性动脉瘤：常见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿:多见于急性病人，常见于肝、脾、骨髓 肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和梗死 神经系统并发症：病人可有脑栓塞，脑出血、中毒性脑病等不同神经受累的表现 实验室及其他检查 血培养：是最重要诊断方法 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉眼血尿提示肾梗死 血液 血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或者轻度的升高，红细胞沉降率升高 免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物 超声心动图 经胸超声可诊出50%--70%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性可高达95%以上 血培养 1 未使用过抗