必威体育精装版感染性心内膜炎心包炎.ppt

主要内容 亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则； 感染性心内膜炎 （infective endocarditis, IE） 指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。 二、分类病因和发病机理： （1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。 （2）*亚急性(subacute IE)： 草绿色链球菌多见 ①器质性心脏病 心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。 先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。 血流动力学改变①二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 ②高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。） 机理： 内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。） 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落、栓塞 血源性播散 免疫激活 三、*临床表现： 起病隐匿，约2周。 （1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰； （2）体征： ①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）； ②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害) ③动脉栓塞、贫血、脾脏增大。 四、并发症 1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 2、细菌性动脉瘤 3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见 4、神经系统 5、肾脏 五、辅助检查 （1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。 （3）超声心动图： *六、诊断：临床表现+血培养+超声 以下表现提示IE： ①原有器质性心脏病者不明原因发热1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热1周；⑥原因不明的心衰。 *七、治疗： 抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 萘夫西林2g 1/4h+氨苄西林2g 1/4h或庆大霉素160-240mg/d 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选青霉素320万U～400万U/4-6h，，可加庆大霉素，剂量同上，疗程4～6周。 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。 人工瓣膜置换术的主要适应证 ①严重瓣膜反流致心力衰竭。 ②虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。 ③再发栓塞。 次要适应症 1、局部感染扩散 2、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染 3、抗生素治疗后仍病原不满 4、伴有心衰左侧急性金葡菌IE 5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热10以上的再发。 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法 心包炎 (pericarditis）